子宫内膜癌有转移的临床症状有哪些？

　肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤（ANGIOMYOLIPOMA），为肾脏良性肿瘤，主要成分为壁厚的动脉瘤样血管、平滑肌、不同程度的成熟脂肪组织组成。在肾脏肿瘤中不到10％。发病年龄多为20-50岁，女性多见，大多数是体检发现后来就诊，少数患者是因为错构瘤自发性出血产生腰痛或休克等症状来就诊。近年来发病率有增高趋势，可能与诊断技术水平提高有关。
　肾错构瘤是如何诊断的？
　肾错构瘤大多数是体检B超发现再通过进一步的肾脏CT或MRI检查明确诊断，如果肾错构瘤伴有出血的发生有时诊断会产生困难。肾错构瘤的B超表现为高回声的团块，肾脏CT表现为低密度（CT值为负值）的占位性病变，肾脏MRI表现为含有脂肪成分的T1高信号，T2低信号。B超、MRI或CT检查提示瘤体内有脂肪成分者，基本可以确诊为肾错构瘤，因为肾癌无脂肪成分。肾错构瘤由于其成分含量不同，特别是脂肪含量，各肿瘤差异较大，从而导致术前误诊。以下几种情况易误诊为肾癌，应仔细鉴别(1)瘤体内有较多出血，肿瘤密度增高，掩盖了脂肪组织(2)肿瘤直径在1、0～1、5cm时，由于容积效应的影响，不能反映肿瘤的真实密度(3)以血管平滑肌组织为主，含极微量脂肪组织的肾错构瘤。根据本人经验对可疑的肾错构瘤，可以采用CT薄层扫描，或MRI增加压脂序列，如果测到脂肪成分，则有助于诊断，以提高诊断的正确率。
　肾错构瘤如何分类？
　肾错构瘤主要分二类，一类是非遗传性的错构瘤，一般是独立的疾病，肿瘤大多是单发病灶，大多数患者均属于此类。另一类是遗传性的错构瘤，可伴结节性硬化，此系常染色体显性基因遗传的家族性疾病，80％病人脸部有蝴蝶状皮脂腺瘤，其他器官如脑、眼、骨、心、肺亦有病变。大脑发育迟缓、智力差、有癫痫发作也为其疾病的特点，肾脏瘤体临床特点为双肾多发病灶，80％为女性，出现病状在20－50岁，40岁以后占多数。
　如何选择肾错构瘤治疗？
　肾错构瘤的治疗方法包括观察等待、选择性肾动脉栓塞和外科手术。手术的目的在于切除肿瘤、解除肿瘤引起的症状、预防自发性破裂、保留肾单位、排除影像学怀疑恶性肿瘤的可能。
　1、对于诊断明确的错构瘤直径<4cm的无症状肿瘤患者，可进行观察而不一定要进行治疗，每年进行CT或B超检查了解肿瘤变化即可。如果有症状或有并发症者，如出血、疼痛、血尿、感染、积水等也应手术治疗。影像学怀疑有恶性肿瘤的可能而术前诊断困难者，应积极手术探查，可根据冷冻切片检查结果行手术治疗而不主张随访；
　2、对于肿瘤直径>4cm，尤其是外向性生长的肿瘤而易发生自发性破裂，或肿瘤进行性增大有症状的肿瘤患者，均应采取积极的手术治疗措施。根据肿瘤大小、部位行肿瘤剜除、肾部分切除或肾切除术。因肾错构瘤的发生为多中心源性，双肾同时或先后发生的机会较多，应尽量行保肾手术，尽可能保留正常肾组织，手术时不宜轻易地切除肾脏；
　3、大的错构瘤伴有出血者，往往与周围脏器紧密粘连，因难以行肿瘤剜除或肾部分切除术，大多数只能选择切除肾脏，所以对于易于出血倾向的错构瘤还是选择积极的治疗，避免出血后处理，增加保肾手术的难度；
　4、错构瘤伴有急性出血，生命体征不平稳者或者肿瘤多发、特别巨大不能手术切除肿瘤可以先考虑选择性肾动脉栓塞，栓塞多选用超选择性肾动脉分支栓塞，以保护部分肾功能，有急性出血者待栓塞后出血停止，血块机化与周围脏器粘连好转（一般出血后3月）再考虑手术切除肿瘤；
　5、少数病例可有局部及淋巴结侵犯，甚至瘤栓侵入大静脉，呈恶性行为表现，应行根治性肾切除；
　6、 对于双侧病变导致肾功能衰竭或肿瘤破裂出血而必须行双侧肾切除的患者可以选择血透或肾移植。 

　肾癌骨转移的治疗应进行以内科为主的综合治疗。切除肾脏原发灶可提高干扰素（interferon，IFN）-α或(和)白细胞介素（interleukin，IL）-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾癌伴发或肾原发病灶切除术后出现的孤立性骨转移瘤，如患者体能状态良好、转移性肾癌预后危险因素评分低，可选择外科手术治疗，后者也可根据患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有骨折风险的患者，如患者体能状态良好应首选外科手术治疗。既往转移性肾癌以高剂量IL-2、IFN-α、吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶脱氧核苷、5-Fu为一线治疗方案，阿霉素仅用于癌组织中有肉瘤样分化的肾非透明细胞癌患者的一线治疗。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼，舒尼替尼，Temsirolimus，贝伐单抗联合IFN-α）作为转移性肾癌的一、二线治疗用药（证据水平Ⅰb）。
　（一） 内科治疗

        1、分子靶向治疗

        1）索拉菲尼  2007年Escudier等报道了索拉非尼治疗转移性肾细胞癌（metastatic renal cell carcinoma，mRCC）的III期全球性评价（treatment approaches in renal cancer global evaluation trial， TARGETs）临床试验的中期结果，索拉非尼治疗经一次系统抗癌治疗失败的转移性肾透明细胞癌有效率为10％，无疾病进展生存期(progression-free survival， PFS)为24周，较安慰剂对照组延长1倍。74％的患者肿瘤病变保持稳定，疾病控制率[（完全缓解（complete response， CR）+部分缓解（partial responses， PR）+疾病稳定（stable disease， SD）]为84％。
　2006年4月至2007年8月间，孙燕院士牵头组织了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研究，共入组62例晚期肾癌患者，5例因毒副反应退组，57例患者可评价。全组中位年龄53岁，男性43例，接受索拉非尼400mg、每日2次、至少2月。结果CR1例（1.75％），PR 11例(19.3％， SD 36例（63.16％），疾病控制率达84.21％，中位PFS时间41周，中位总生存期（overall survival， OS）未达到。G3/4副反应包括手足皮肤反应（16.1％），腹泻（6.45％），高血压（12.9％），白细胞减少（3.2％），高尿酸血症（9.7％）。其疾病控制率（CR+PR+SD）与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究（TARGET试验）的报道一致。
　推荐索拉非尼用量400mg bid/日（推荐分级B）。
　2）舒尼替尼  舒尼替尼治疗转移性肾透明细胞癌的有效率为24.8％，PFS为11.2个月，明显优于IFN-α。
　3）Temsirolimus  Temsirolimus治疗预后差的晚期患者，有效率9％，疾病控制率49％，与IFN-α组比能明显延长总生存（10.9月vs 7.3月）。
　4）贝伐株单抗联合IFN-α  贝伐株单抗联合IFN-α治疗晚期肾透明细胞癌，有效率30.6％，与IFN-α单药组比较显著延长了PFS（10.2 Vs 5.4个月）。
　2、细胞因子治疗1）IL-2  IL-2可作为转移性透明细胞癌的一线治疗用药（证据水平Ⅰb）。
　2004年7月至2006年6月间，在我国进行了单药重组人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研究。入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。每5周为一周期：第一周于第1～5天接受IL-2、900万IU、每12小时1次；后三周，于每周第1～2天接受IL-2、900万IU、每12小时1次，于每周第3～5天接受IL-2、900万IU、每日1次；第五周停用。共2～4个周期。5例因毒副反应出组，36例可评价客观疗效，CR 0例，PR 7例（19.4％），SD 16例（44.4％），PD 13例（36.1％），疾病控制率63.9％，中位PFS尚未到达，但超过12个月。严重不良反应（≥3级）少见，主要表现为多系统1～2级的轻中度不良反应。研究结果显示中低剂量IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效与国外报道有相同。
　IL-2推荐剂量：1800万IU/日，皮下注射，5日/周，共5~8周（推荐分级B）。IFN-α  IFN-α对低、中危险因素的转移性肾透明细胞癌患者有效（证据水平Ⅰb）。结合中国国内国情，推荐将IFN-α作为治疗低、中危险因素的转移性肾透明细胞癌患者的一线治疗方案（推荐分级A）。
　IFN-α推荐治疗剂量：900万IU/次，肌肉注射或皮下注射，3次/周，12周为1疗程。也可采用阶梯式递增方案，第1周每次300万IU，第2周每次600万IU，第3周以后每次900万IU。IFN-α治疗转移性RCC有效率15％，中位生存时间8.5~13个月。
　3、化疗化疗主要作为转移性非透明细胞癌患者的一线治疗方案（证据水平Ⅲ）。主要用于治疗mRCC的化疗药物有吉西他滨、氟尿嘧啶、卡培他滨和顺铂。吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份，化疗方案中可以联合阿霉素。化疗有效率约10％~15％左右。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。
　（二）双膦酸盐类药物治疗双膦酸盐类药物可以治疗高钙血症、缓解骨痛，唑来膦酸可有效预防或延缓肾癌骨转移引起的SREs。推荐使用双膦酸盐药物包括帕米膦酸二钠、唑来膦酸等，但唑来膦酸的疗效优于帕米膦酸二钠。
　（三）外科治疗RCC骨转移多为溶骨性，易引起病理性骨折或脊髓压迫等并发症。骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。骨转移伴承重骨有骨折风险的患者应进行预防性内固定，避免骨折的出现。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者应首先选择骨科手术治疗：①预计患者存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。针对骨转移的外科手术多为姑息性治疗，主要用于治疗和预防病理性骨折、缓解脊髓压迫。可达到缓解症状，避免神经损伤、甚至截瘫，保存或恢复肢体功能和膀胱等功能，提高生活质量的目的。手术切除孤立性骨转移病灶可能延长部分患者的生存期。
　（四）局部放疗体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨转移疼痛明显部位，主要目的是缓解骨痛、恢复功能和防止局部病变的进一步发展导致病理性骨折和脊髓压迫。目前认为局部放疗是肾癌骨转移局部止痛治疗的有效方法，可使70％的患者疼痛缓解。
　（五）药物止痛治疗药物止痛是缓解肾癌骨转移疼痛的主要方法之一。止痛药物的治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则进行，止痛药物可与双膦酸盐类药物或放疗等方法联合治疗，以最大限度缓解肾癌骨转移患者的疼痛。

　人类BRCA1、BRCA2基因分别是人类17号、13号染色体上的重要基因，其表达的蛋白在维持人类基因组稳定中发挥重要作用。但是BRCA1、BRCA2的基因突变与家族遗传性乳腺癌具有高度相关性。通过对BRCA1/2基因突变的检测，可以筛选出乳腺癌高危人群、明确家族中有无相关基因突变、评估易感人群乳腺癌发生几率。携带BRCA1或BRCA2基因的女性患乳腺癌的危险性在50%-85%之间。但每个人的生活方式习惯和环境都有差异，可能影响到发病率。这种概率只是大概估计，有基因缺陷并不意味着就一定会得癌症。检测阳性的也没有必要过度恐慌，应向专科医师咨询，加强筛查的频率，定期进行相关检测。

　BRCA1/2基因检测适合于:a。家族中有多名年龄较小(低于50岁)就发生乳腺癌的患者;b。有乳腺癌或卵巢癌家族史;c。同一名妇女先后或同时发生乳腺癌和卵巢癌;d。双侧乳腺都患癌;e。家族中有男性乳腺癌患者;f。北欧犹太人后裔。

　检测方法:BRCA1/2基因检测时一般只需抽取静脉血5毫升，提取基因组DNA，通过生物信息学分析，约一到两周内可出检测报告。检测前无特别注意事项。

　BRCA1/2基因检测阳性的干预措施包括:早期、频繁、或强化癌症筛查;降低风险治疗(如，他莫西芬或雷洛西芬);降低风险的手术(如，乳房切除术或输卵管卵巢切除术。西方女性更容易患上遗传性乳腺癌，携带乳腺癌基因(BRCA1或BRCA2)的比例在5%-10%，所以她们进行预防性乳房切除的人较多。但在我国，不建议进行预防性乳房切除手术，可以缩短检查的间隔时间，在发现有癌变迹象的时候及时手术治疗。

　除了基因检测外，目前乳腺彩超与乳腺钼靶配合检查是发现早期乳腺癌较为有效的检测手段。40-50岁的女性每隔一年至一年半到专业的医疗机构做一次这种乳腺专科规范的查体和B超检查，做钼靶的频率要听从专业医生的建议;50岁以上建议每年做一次B超和钼靶的检查;随着年龄增加如70岁以上，检查的频率会下降;20-40岁的女性也应每2-3年检查一次，但这一年龄段的钼靶检查应少用或不用。如果属于高危人群，则需要缩短检查间隔。