脑白质软化是什么意思

脑白质营养不良(leukodystrophy)是指遗传因素所致的中枢神经系统正常髓鞘生长受累的疾病.包括多种遗传病所引起的脑白质髓鞘异常例如：溶酶体波异染性脑白质营养不良-MLD等）过氧化物体波肾上腺脑白质营养不良-ALD等）线粒体波脑神经肌胃肠病-MNGIE等）髓鞘蛋白编码基因缺陷（Pelizaeus-Merzbacher博氨基酸、有机酸波PKU、丙酸血症等）以及其他不明原因的脑白质波Alexer病等）.随着MRI技术在小儿神经临床的应用越来越多脑白质蹭的诊断明显增多.其中有些属于已知遗传或生化机制的脑白质病属脑白质营养不良范畴；

有些则属于未知病因的脑白质病其中部分是遗传病也属于脑白质营养不良其遗传及生化基础尚待探讨；而另一些则由于免疫、炎症、环境等非遗传性获得性因素所致属于脑白质脱髓鞘蹭. 近年由于医学分子生物的快速进展一些既往较少认识的脑白质营养不良的基因已经定位克隆其基因产物的性质已经明确.对这些疾病的临床生化诊断、产前诊断携带者检出及遗传咨询等在不少发达国家中均已可进行.临床相对常见的部分脑白质营养不良见表1. 神经病理研究证实该组疾病多数属于髓鞘形成障碍疾病(dysmyelinatingdisease)但其中肾上腺脑白质营养不良兼有脱髓鞘病(demyelinatingdisease)特点：Canavan病则为髓鞘破坏(myelinolytic)疾病海棉样变不只累及白质也累及灰质. 脑白质营养不良的临床表现以逐步进展为特点早期症状往往易被忽视.原本正常的婴儿或儿童可逐渐发生肌张力、姿势、运动、步态、语言、进食动作、视觉、记忆学习、行为思考能力等方面的改变.这些征候可逐渐加重病情进展速度在小儿时期发病者较快. 诊断主要依据：1.临床特点；

2.阳性家族史；3.特异性生化检查；4.神经影像学检查.一些发达国家对小儿脑白质营养不良的临床生化与病理形态学诊断途径分几个层次进行：1.一线生化检查有CSF、皮质醇ACTH实验；

2.一线形态学检查有外周淋巴细胞(或脑活体组织)中沉积物；3.2线生化检查有血浆中极长链脂肪酸(VLCFA)尿中硫脂白细胞溶酶等；

4.2线形态检查有皮肤、神经、肌肉或脑活体标本等；5.3线生化检查为分子遗传学方法. 2、常见脑白质营养不良的诊断与治疗 （一）异染性脑白质营养不良（metachromaticleukodystrophyMLD） MLD又称为脑硫脂沉积波sulfatidosis）常染色体隐性遗传是芳基硫酸脂酶A缺陷所致的髓鞘形成不良.由于编码溶酶体芳基硫酸脂酶A（arylsulfataseAASA）的基因MLD突变所引致MLD位于22q13.33其突变种类较多；

大致可分为两组：I型突变的患者不能产生具有活力的ASA其培养细胞中无ASA活性可测得；A型突变患者则可合成少量具有活力的ASA.患者的表型撒于其基因突变的种类：I型突变的纯合子或具2个不同I型突变者在临床上表现为晚期婴儿型；

具有I型和A型突变各一者为青、少年型；而2个突变均为A型时则呈现为成年型.少数本病患者特别是青少年型的发病不是由于MLD突变所致其ASA活力正常这是由于患者缺少一种溶酶体蛋白硫酸脑苷酯激活因子（SAP1）所造成的.这类患者亦称为激活因子缺乏性异染性脑白质营养不良. 按起病年龄及临床征象MLD可分为晚婴型、幼年型和成年型3型. 晚婴型最多见占全部病例的60%~70%其发病率约为1/4万初生时正常85%发病前已能正常行走.多在2岁左右起病.早期步态异常共济失调斜视肌张力低下自主运动减少腱反射引不出神经传导速度减慢.后者是由于末梢神经受累之故.中期智力减退、反应减少、语言消失、病理反射阳性、不注视、瞳孔对光反应迟钝、可有视神经萎缩.晚期呈去大脑强直体位偶有抽搐发作.有球麻痹征.病程持续进展多在4~8岁间死于间发感染. 晚发型（青少年型和成人型）发病年龄自3~10岁至青春期、甚至成人期不等临床表现不一.起病时也以进行性行走困难为主伴有腱反射减退、神经传导速度降低等外周神经受累表现；

发病年龄较晚的青少年或成年人常先有学习或工作成绩下降、行为异尝认知障碍等然后才出现共济失调等动作异常和锥体束征.本型病程约为5~10年. 本病的确诊依据是ASA活力检测但在少数有典型症状而ASA活力正常情况时则应考虑激活因子缺乏性异染性脑白质营养不良的可能性. 本病患者在症状尚未出现以前可考虑进行骨髓移植以延缓或终止病情发展；

对神经系统已有广泛蹭者尚无满意治疗方法. （2）肾上腺脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良在遗传方式上可分两种类型.一种是较多见的X连锁遗传(X-linkedadrenoleukodystrophyXLALD或简称ALD；

另一种是常染色体隐性遗传发生于新生儿称为新生儿肾上腺脑白质营养不良(neonataladrenoleukodystrophyNALD. 肾上腺脑白质营养不良的诊断依靠以下检查：①CT和MRI；

②电生理检查儿童ALD早期诱发电位和神经传导速度正常.成人AMN时神经传导速度减慢脑干听觉诱发电位有异常；③脑脊液ALD大多正常可有蛋白和细胞数稍增高.NALD常见脑脊液蛋白增高；

④血浆和皮肤成纤维细胞中VLCFA增高特别是C26脂肪酸增高C26/C22比值增加有诊断意义；⑤在发生肾上腺皮质功能不全的阿狄森氏危象时血中皮质醇减低在不发生危象时ACTH刺激试验也能发现肾上腺代偿储备减少.对于男性Addison病即使未见神经系统症状也应检测VLCFA以免漏诊. 1．ALD病理特点是中枢神经进行性脱髓鞘以及/或肾上腺皮质萎缩或发育不良；

生化代谢特点是血浆中极长链脂肪酸异常增高；细胞中过氧化物酶体有结构的或酶活性缺陷故属于过氧化物酶体病(peroxisomaldiseases.ALD临床分为6个类型（表2）：1)儿童脑型；

2)青春期脑型；3)成人脑型；4)肾上腺脊髓神经病型；5)Addison病型；6)无症状型.杂合子女性也可出现症状约20%~30%可以发展成类似AMN综合征但病情较轻发病较晚很少见肾上腺质皮质功能不全.在我科报告的29例中22例儿童脑型、4例青春期脑型、1例肾上腺脊髓神经病型、1例Addison病型和1例无症状型. 激素替代治疗对ALD患者肾上腺素皮质功能不全有效但不能改善神经系统症状.饮食治疗结合服用Lenzo油能使血浆中的C26：O水平降为正常.尽管生化改变令人鼓舞但临床效果却不理想.骨髓或脐血干细胞移植主要适应于影像学异常明显而神经症候轻度的脑型患儿可以重建酶活性改善临床症状能持久提高认知功能改善脑磁共振和波谱分析异常程度.但骨髓移植本身有一定的病死率且价格昂贵供体困难随着骨髓移植技术的提高和无症状ALD的早期检出骨髓移植可望有很好的治疗前景.对症治疗也很重要包括功能锻炼、调节肌张力和支持延髓功能鼻饲喂养加强营养止惊等. 2．NALD病理改变严重脑白质广泛脱髓鞘灰质亦有轻度变性.可见含脂类的巨噬细胞浸润.肾上腺皮质萎缩胞浆内有板层状包涵体.患儿肝细胞过氧化物酶体的数目和体积减少.肝大胆道发育不良.新生儿期首发症状为肌张力减低惊厥发育迟缓.可有内疵赘皮、颜面中部发育不良、上睑下垂等.可有肝大.常见白内障碍、眼震、色素性视网膜病.多数病儿在1岁内可有一定程度的发育进步但以后发育倒退进行性痉挛性瘫痪震颤共济失调听觉和视觉障碍.有的可见肾上腺皮质功能不全的症状.多在5岁以内死亡.脑脊液常见蛋白增高.诊断靠生化检查.血浆和成纤维细胞的VLCFA水平增高血中植烷酸增高6氢吡啶羧酸增多缩醛磷酸(plasmalogen)减少.在临床上应与脑肝肾综合征(Zellweger病)相鉴别.后者也是常染色体隐性遗传的过氧化物酶体病但病情更严重颅面畸形明显神经系统发育不良有肝硬化多发性微小肾囊肿多在一岁以内死亡. （3）球形细胞脑白质营养不良(globoidcellleukodystrophy) 球形细胞脑白质营养不良(globoidcellleukodystrophy)又名Krabbe氏病是常染色体隐性遗传病致病基因位于14q31.其基本代谢缺陷是半乳糖脑苷脂-β-半乳糖苷酶的缺乏致使半乳糖脑苷脂蓄积于脑内.半乳糖脑苷脂是髓鞘的重要成分由于酶的缺乏而髓鞘不能代谢更新因而神经系统有广泛的脱髓鞘脑白质出现大量含有沉积物的球形细胞. 本病的婴儿型较多见3~6个月起勃始有肌张力减低易激惹发育迟缓对声、光、触等刺激敏感.以后肌张力增高腱反射亢进有病理反射.末梢神经受累时则腱反射减低或消失.智力很快减退常有癫痫发作.视神经萎缩、眼震、不规则发热也是本病特点.有时有脑积水.肝、脾不大.病程进展较快最后呈去大脑强直状态对外界反应完全消失常在2岁以内因感染或球麻痹而死亡.晚发型多在2~5岁起病主要表现为偏瘫、共济失调、视神经萎缩以后出现痴呆、癫痫发作.多在3~8岁间死亡. 实验室检查可见脑脊液蛋白增高.电泳可见白蛋白和α2-球蛋白增高β1-和γ-球蛋白减低.晚发型脑脊液多为正常或仅见轻度蛋白增多.神经影像学检查可见脑的对称性白质蹭晚期可见脑萎缩脑室扩大.末梢神经传导速度在婴儿型均有明显延缓在晚发型改变不明显. 本病确诊依据白细胞或皮肤成纤维细胞的酶活性测定.杂合子的酶活性在正常与患者之间.可进行产前诊断. 本病治疗无特异方法主要是支持疗法和对症处理.溶酶体酶替代疗法和骨髓移植疗效尚未得到广泛认可但已有成功病例. （4）其他 1．Peizaeus-Merzbacher波PMD）是X连锁遗传的进行性髓鞘生成不良可能与(含)蛋白脂类蛋白(proteolipidproteinPLP)的代谢异常有关致病基因位于Xq22.病理改变主要是脑白质广泛髓鞘缺乏.以前将本病列入嗜苏丹脑白质营养不良范畴现认为本病时脑白质很少有嗜苏丹物质.婴儿期起病生后不久可有非节律的、飘动不定的眼震发育落后.病程约数年至数10年逐渐进展.可有小脑性共济失调视神经萎缩智力落后不自主运动痉挛性瘫癫痫发作.脑脊液正常.本病亦有其他类型有的在出生时即发病很快恶化、死亡；

有的为中间类型.诊断根据临床特点及家族史.无有效的治疗方法. 2．Canavan采能是常染色体隐性遗传病理改变主要见于脑白质充满含有液体的囊性空隙似海绵状故也称中枢神经海绵样变性.未见髓鞘的分解产物故本病不是原发性脑白质营养不良.脑白质2己糖神经酰胺增多末梢神经有轴突变性.血浆和尿中N-乙酰天冬氨酸增多.成纤维细胞有天冬氨酸酰基转移酶(aspartoacylase)缺乏推测脑内也有该酶缺乏故认为本病与以前报道的N-天冬氨酸尿症(N-asparticaciduria)可能是同一病种.患儿初生时正常生后2~4个月开始出现智力发育迟缓肌张力低下视神经萎缩.生后6个月开始有明显的进行性头围增大.以后出现癫痫发作进行性肌张力增高对声、光、触觉刺激可出现角弓反张.可有舞蹈手足徐动.脑脊液正常.多在5岁以内死亡.有些严重病例在初生时即有肌弛缓吸吮和吞咽困难于数周内死亡.也有的起病晚在5岁以后表现为进行性痴呆视神经萎缩小脑征锥体束征.诊断根据进行性神经功能衰退巨头视神经萎缩癫痫发作可考虑本病.CT和MRI可见脑白质有囊样改变.生化检查可见尿中N-乙酰天冬氨酸增多.本病无有效治疗方法. 3．Alexer病病因尚不明无特效治疗.婴儿期起厕头智力倒退痉挛性瘫癫痫发作.有的病例在儿童期或成年起病.CT检查可见白质弥漫性低密度额部为著.MRI检查见额部为主的长T1、长T2异常信号双侧蹭弥漫基本对称. 此外线粒体病、氨基酸病、有机酸病等遗传代谢铲可伴有脑白质营养不良的病理-临床特点一般同时具有相应疾病的显著特征。