小儿脑脊髓炎

概述脊髓炎系指脊髓实质的非化脓性炎症.临床以急性发作的脊髓横贯性损害为主.临床表现撒于脊髓损害的范围与节段、主要特征是受累平面以下运动、感觉及植物神经障碍、急性期呈现脊髓休克征象.发病后如脊髓损害节段迅速上升、称为上升性脊髓炎、病情多较为危重.病因本病的确切病因尚未明了.可能为某种病毒感染后、疫苗接种后或中毒等因素诱发自身免疫反应所致、损害部位以上胸段最多见.临床表现（一）运动障碍：主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹.但在急性起病者、早期可为一过性弛缓性瘫痪、称为脊髓休克.数日至数周后逐渐出现腱反射亢进、肌张力增高及病理反射等典型体征.病变节段相应的肌肉表现为下运动神经元性麻痹、但大无典型体征.运动障碍大多对称、也可累及一侧、或双侧病情程度不一.若病变部位较高、可出现呼吸肌麻痹、吞咽困难等.（二）感觉障碍：病变节段以下感觉减退或丧失.深浅感觉均有不同程度受累、但双侧严重程度不一定对称.若仅一侧脊髓受累、则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失、同侧深感觉缺失.于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区.（三）植物神经症状：急性期多有尿潴留或便秘、脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁、部分病例最终成为自主性膀胱.随损害节段的不同、可出现其他植物神经功能障碍、如Horner综合征、血管舒缩异尝汗液分泌及营养障碍以及内脏功能异常等.辅助检查（一）脊髓造影：常见脊髓弥漫性肿胀、或可为正常.主要用于临床表现不典型的病例、与其他疾病鉴别.急性期检查可致病情加重.（二）脊髓CT：常与脊髓造影结合应用.可见脊髓轻度增粗、密度不均匀等.（三）脊髓MRI：可见脊髓肿胀、多有不均匀的长T1、长T2信号.（四）血象：多无异常改变、急性期及合并感染者可见白细胞计数增高、中性粒细胞比例上升.（五）脑脊液检查：压力大多正尝若脊髓肿胀明显造成不全梗阻则压力降低.鉴别诊断（一）脊髓肿瘤：可压迫脊髓、引起运动感觉障碍、严重者出现脊髓横断综合征.但多数病例病情进展较缓慢、脊髓休克多不明显、脑脊液蛋白常明显升高、易见髓腔梗阻.脊髓造影、CT等检查可明确.（二）椎管内髓外占位性病变：局部血肿、肿瘤、脓肿等均可压迫脊髓而引起与脊髓炎类似的临床表现.但根性痛较明显、易见脊柱异常弯曲、症状体征多明显不对称、或可伴有原发病的表现、如硬膜外脓肿的高热等.影像学检查可确诊.（三）格林-巴利综合征.（四）部分病例、脊髓炎是多发性硬化症的首发表现.因此、要重视对脊髓炎病人的全面检查、特别是眼底和脑部体征.必要时进行颅内影像学检查.治疗（一）一般治疗：1.急性期应卧床休息、给予富含热量和维生素的饮食.或给予ATP、辅酶A、腺苷、胞二磷胆硷等药物、以促进神经功能的恢复.少量多次输注降人新鲜血浆也有助于提高病人的免疫功能、有益于预防感染和恢复.2.勤翻身、保持皮肤清洁、干燥、注意按摩受压部位、防止褥疮的发生.3.尿潴留：严重者需导尿、可留置无菌导尿管、每3-4小时放尿1次、以防膀胱挛缩.留置导尿期间要注意预防泌尿系感染.对排便困难者、应及时清洁灌肠、或选用缓泻剂.（二）肾上腺皮质激素：目前认为脊髓炎与自身免疫有关、可试用肾上腺皮质激素治疗.（三）其他疗法：1.血浆置换：能去除病人血浆中的自身循环抗体和免疫复合物等有害物质、对危重病人可缓解症状、激素治疗无效者也可能奏效.2.紫外线照射充氧自血回输：取病人自己全血150-200m1、经充氧紫外线照射后回输.每周1-2次、连用3-5周.可促进脊髓功能的恢复.（四）恢复期治疗：1.尽早开始功能锻炼、注意保持肢体处于功能位、以防患肢挛缩或畸形.2.已发生挛缩或畸形的病人应给予理疗、体疗等、进一步加强训练、或可给予小剂量安定或安坦口服、以缓解肌张力.中医概述本病由外感时邪所致、又以感受温热邪毒为主.病位主要在肝、肾、肺、脾.病机转归为血脉不畅、宗筋不利、筋骨弛缓不用.肌肤麻木不仁.辨证纲目本病以肢体瘫痪、麻木、排尿障碍为主要表现、临证时首先应辨明虚实、一般初期多为实证、可见发热、咽痛等、继之出现肢体痿软无力、或肌肤麻木不仁、或小便不通.后期多为虚证、可见肢体痿废不用、肌肉萎缩、肌肤干燥、麻木、遗尿等症.临床一般分为以下几种证候类型：（一）邪郁肺卫：发热、头痛、咽喉肿痛、热后突然出现肢体无力、肌肤麻木不仁、或见疾病由下向上扩展、四肢瘫痪、甚至舌肌痿弱、呛咳、吞咽困难、小便短涩、大便秘结、舌质红、苔薄黄、脉浮数.分析：本证由温热邪毒、侵犯肺卫所致.热郁肺卫、故见发热、咽痛.肺主气而朝百脉、邪热伤肺、肺热津伤、肌肤失润、故见肌肤麻木不仁.筋脉失养、故见肢体无力、瘫痪.肺气闭郁、聚液为痰、阻于气道、故见呛咳、吞咽困难.（二）湿热内盛：身热不扬、嗜卧懒言、胸脘痞满、肢体痿弱无力、肌肤麻木不仁、或刺痛、瘙痒、小便不利、甚至癃闭不通、大便秘结、舌质红、苔黄、脉滑数.分析：本证由外感温热邪毒、邪蕴脾胃所致.脾失健运、湿浊内生、湿热交阻、故见身热不扬、胸脘痞满.湿热内蕴、气血不畅、络脉痹阻、故见肢体痿弱无力.气血不能温煦濡养、故见肌肤麻木或顽痒或刺痛.湿热下注膀胱、气化不利、故见小便不利或癃闭不通.（三）气虚血滞：肢体瘫痪、痿软不用、面色萎黄、神疲乏力、遗尿或小便不通、舌质淡、苔薄白、脉细涩.分析：本证属虚中挟实、见于病程偏长者.裁正气受损、气虚则不能运血、血行不畅、痹阻脉络、筋脉失养、则见肢体痿废不用.病及膀胱、气化失司、故见遗尿或小便不通.（四）肝肾阴虚：肢体瘫痪、肌肉萎缩、屈曲拘挛、肌肤干燥、麻木不仁、或见遗尿、伴头晕耳鸣、潮热盗汗、舌质红、少苔、脉细数.分析：本证见于病程迁延、肝肾不足者.裁不愈、损伤肝肾、肝肾精血不足、筋骨失其濡养、故见肢体瘫痪、肌肉萎缩.经脉拘急不利、故见肢体屈曲拘挛.阴虚火旺、故见潮热盗汗、心烦口渴等症.中医治疗本病初期以邪实为主、治疗宜以祛邪为要、治当解表清热、疏风利湿.后期邪毒渐去、但正气已伤、治疗则以扶正补虚为主、宜益气健脾、滋补肝肾、佐以活血通络.（一）辨证选方：1.邪郁肺卫：疏风解表、清肺润燥.方药：葛根芩连汤合清燥救肺汤加减.葛根、黄芩、桑叶各12g、麦冬、沙参、玉竹各10g、生地、黄连各6g.身热明显加知母、青黛；

肢体无力加牛膝、丝瓜络；呛咳、吞咽困难加远志、菖蒲、桑白皮.2.湿热内盛：清热利湿、通经活络.方药：三妙丸合羌活胜湿汤加减.牛膝、羌活、独活各12g、黄柏、防已、萆薢各10g、苍术、木瓜各6g.发热身重加生石膏、薏苡仁；

肌肤瘙痒加苦参、白鲜皮；小便癃闭不通加竹叶、木通.3.气虚血滞：益气养血、活血通络.方药：补阳还五汤加减.黄芪、赤白芍各15g、当归、生地、鸡血藤各12g、桃仁、红花、牛膝各6g.上肢瘫痪加桑枝、五加皮；

下肢无力加木瓜、杜仲；肌肉萎缩加党参、山药.4.肝肾阴虚：补益肝肾、强筋壮骨.方药：虎潜丸加减.知母、龟板、白芍各12g、熟地、牛膝、当归各10g、枸杞子、黄柏各6g.肢体屈曲拘挛加伸筋草、丝瓜络；

遗尿加桑螵蛸、益智仁；肌肤麻木不仁加鸡血藤、红花.（二）中成药：1.清热解毒口服液：具有清热透表、解毒生津之功效.适于本病初起邪热较盛者.3-6岁每服10ml、6-9岁每服15ml、9岁以上每服20ml、日服2次.2.二妙丸：功能清利下焦湿热.适用于本病初起下肢痿软无力、属湿热下注者.3-6岁每服3g、6-9岁每服6g、9岁以上每服9g、每日2-3次.3.滋肾丸：功能滋阴清熟、化湿通关.适用于本病属湿热蕴结而热较盛者.6岁以下每服1/2丸、6岁以上每服1丸、日服2次.4.知柏地黄丸：具有滋阴降火之功效.适用于本病属阴虚火旺者.6岁以下每服1/2丸、6岁以上每服1丸、每日2次.5.缩泉丸：功能温肾缩尿.适用于本病小便失禁、属肾虚不固者.3-6岁每服3g、6-9岁每服6g、9岁以上每服9g、每日2次.（三）单方验方：1.鹿角胶丸：鹿角胶30g、鹿角霜15g、熟地15g、当归12g、人参9g、牛膝9g、菟丝子9g、茯苓9g、白术9g、杜仲9g、虎胫骨3g、龟板3g.先将鹿角胶用无灰酒溶化、虎骨(犬胫骨代之)及龟板炙酥、共为细末、炼蜜为丸、如梧子大.每次20丸、空腹盐姜汤送服.用于脊髓炎恢复期.2.起痿汤：党参、炒白术、黄芪、茯苓、桂枝、当归、白芍、川断、牛膝、枸杞子、杜仲(盐水炒、紫河车粉(吞服、甘草.上药酌情调整用量、水煎、每日1剂.适于脊髓炎病程较长、肢体瘫痪者.3.茅术汤：茅苍术、防已、薏苡仁、浮萍.水煎服、每日1剂.适用于脊髓炎初、中期阶段.痰湿重加半夏、远志、菖蒲；

经络不通加丝瓜络、伸筋草.4.牛膝马钱子丸：川牛膝9g、马钱子0.2g.马钱子用油炸黄、与川牛膝共研细末、蜂蜜调之成丸、每丸重3g.每服1丸、日服2-3次.用于脊髓炎恢复期或后遗症期、肢体弛缓性瘫痪者.（四）针灸：上肢瘫痪取大椎、肩髃、曲池、外关、颈5-7夹脊穴；

下肢瘫痪取命门、环跳、秩边、足三里、阴陵泉、委中、腰1-5夹脊穴；小便不通取关元、气孩阴陵泉、三阴交.病初行泻法、不留针或少留针、每日1次.裁体弱者行平补平泻法、留针15-20分钟、隔日1次、14-20次为1疗程.（五）推拿按摩：病初起者开天门、运太阳、清天河水、退六腑、清板门、清补脾经、运内八卦.每日1次、7次为1疗程；

病程迁延者补脾经、补肾经、揉大椎、拿肩井、按揉肩俞、曲池、肝俞、肾俞、拿委中、承山、摇解溪.每日或隔日1次、10次为1疗程.中西医结合采用中西医结合的方法治疗本病、对阻止病变的进展、促进疾病的恢复、较单一方法具有优势、适用于病变的各个阶段.一般在急性期、西药可试用肾上腺皮质激素、若发生呼吸衰竭或循环障碍、须进行相应抢救.此期中药可配合静点或口服生脉饮、用针刺关元、气孩三阴交等方法促进排尿、缓解尿储留.在病人渡过危险期后、可予祛邪扶正、舒筋活络之中药、并眷开始针灸、推拿治疗、以利肢体功能的早日恢复.一般疾病初期邪热较盛时、宜用泻法、刺激要强、必要时可配合电针；

如病情由实转虚、或虚实夹杂、软瘫转为痉挛者、往往对外界刺激敏感、针刺手法宜轻.此阶段西药应注意对症、支持、预防继发感染、保证液量和营养等。