医生回答
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心肌梗塞心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞血流中断引起严重而持久的缺血性心肌坏死临床表现呈突发性剧烈而持久的胸骨后疼痛特征性心电图动态衍变及血清酶的增高可发生心律失尝心力衰竭,休克等合并症常可危及生命本病在欧美最常见在美国每年约有150万人发生心肌梗死中国在世界上属低发区但近年来也有上升趋势心肌梗塞心肌梗死病因及发病机理 心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的较少见于冠状动脉痉挛少数由栓塞,炎症,畸形等造成管腔狭窄闭塞使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死心肌梗死发生常有一些诱因包括过劳,情绪激动,大出血,休克,脱水,外科手术或严重心律失常等心肌梗塞心肌梗死病理生理 冠状动脉闭塞20~30分钟后受其供血心肌即因严重缺血而发生坏死称为急性心肌梗死大块的心肌梗死累及心室壁全层称为透壁性心肌梗死如仅累及心室壁内层不到心室壁厚度的一半称为心内膜下心肌梗死在心腔内压力的作用下坏死的心壁向外膨出可产生心肌破裂或逐渐形成室壁膨胀瘤坏死组织约1~2周后开始吸收并逐渐纤维化6~8周形成瘢痕而愈合称为陈旧性心肌梗死病理生理的改变与梗死的部位,程度和范围密切相关可引起不同程度的心功能障碍和血流动力学改变包括心肌收缩力减弱,顺应性减低,心肌收缩不协调,左心室舒张末期压力增高,心排血量下降,血压下降,心律增快或心律失常心脏扩大可导致心力衰竭及心源性休克.心肌梗塞心肌梗死临床表现及症状 约半数以上的急性心肌梗死病人在起病前1~2天或1~2周有前驱症状最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型或继往无心绞痛突然出现长时间心绞痛疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛,休息和含硝酸甘油不能缓解常伴烦躁不安,出汗,恐惧或濒死感;少数病人无疼痛一开始即表现为休克或急性心力衰竭;部分病人疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔,急性胰腺炎等急腹症脑卒中样发作可见于年龄大的患者全身症状:发热,白细胞增高血沉增快;胃肠道症状:多见于下壁梗死病人;心律失常:见于75%~95%病人发生在起病的1~2周内而以24小时内多见前壁心肌梗死易发生室性心律失常下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;心力衰竭:主要是急性左心衰竭在起病的最初几小时内发生发生率为32%~48%表现为呼吸困难,咳嗽,紫绀,烦躁等症状心肌梗塞心肌梗死体征 心界可轻到中度增大心率增快或减慢心音减弱可出现第四心音或第三心音10%~20%病人在发病2~3天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全但要除外室间隔穿孔此时常伴有心包摩擦音若合并心衰与休克会出现相应体征心肌梗塞心肌梗死实验室检查 常见以下几种:①心电图典型的心肌梗死的特征性心电图改变是在起病数小时出现高尖T波;数小时后ST呈弓背向上抬高与T波形成单向曲线;1~2日内出现病理性Q波70%~80%Q波永存;2周内ST段渐回到等电位T波平坦或倒置3周倒置最深有时呈冠状T波数月或数年渐恢复也可永久存在根据心电图改变的导联可判断梗死的部位②血清心肌酶含量增高包括肌酸磷酸激酶及其同功酶乳酸脱氢酶及谷草转氨酶白细胞在起病后可增至1~2万/立方毫米血沉增快可持续1~3周③放射性核素检查利用坏死心肌血供断绝以至201铊不能进入心肌细胞的特点静注201铊进行热点扫描或照像可显示心肌梗死的部位和范围心肌梗塞心肌梗死诊断与鉴别诊断 根据典型的临床表现特征性心电图衍变以及血清心肌酶的动态演变可作出正确诊断非Q波梗塞则依据心电图S-T衍变及血清酶的动态衍变来诊断老年人突然心衰,休克或严重心律失常要想到本病的可能表现不典型的常需与急腹症,肺梗塞,夹层动脉瘤等鉴别心肌梗塞心肌梗死治疗 及早发现及早住院并加强入院前就地处理治疗原则为挽救濒死的心肌缩小梗死面积保护心脏功能及时处理各种并发症①监护和一般治疗急性期绝对卧床1~3天;吸氧;持续心电监护观察心率,心律变化及血压和呼吸监护3~5日必要时监测肺毛楔入压和静脉压;低盐,低脂,少量多餐,保持大便通畅1周下床活动2周在走廊内活动3周出院严重者适当延长卧床与住院时间②镇静止痛用吗啡或杜冷丁肌注4~6小时可重复一次烦躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或静注③调整血容量入院后眷建立静脉通道前3天缓慢补液注意出入平衡④缩小梗死面积措施溶栓治疗:可使血运重建心肌再灌注发病6小时内有持续胸痛ST段抬高且无溶栓禁忌症者可选用尿激酶或链激酶加入生理盐水中30分钟内滴入继用肝素抗凝治疗3~5天如有条件亦可采用冠状动脉内溶栓;硝酸甘油:该药能直接扩张冠脉解除冠脉痉挛增加侧支循环缩小梗死面积;发病最初几小时β阻滞剂能使心肌耗氧量降低缩小梗死面积;倍他乐克视病情调整用量硫氮唑酮用于非Q波心肌梗死的早期治疗⑤抗心律失常利多卡因预防性用于易产生室颤,发病6小时内的初发年轻患者;一旦发现室性早搏或室性心动过速(室速)立即用利多卡因静注早搏消失后可持续静点;发生室颤眷采用非同步直流电除颤室速疗效不满意时也应及早采用同步电复律;对缓慢心律失常常可用阿托品肌注或静注;Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞时可安置临时起搏器;室上性快速心律失常用洋地黄类,异搏定类药物不能控制时可同步电复律⑥急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗肺水肿时首选硝普钠静点同时用吗啡,速尿,西地兰并须监测血容量,血压,心排血量及肺毛楔入压心源性休克可用多巴胺,多巴酚丁胺或阿拉明如能维持血压可加用硝普钠有条件者用主动脉内气囊反搏术可提高存活率⑦急性心肌梗死二期预防出院前利用24小时动态心电监测,超声心动图,放射性同位素运动试验发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常了解心功能从而估计预后决定并实行冠状动脉造影经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术以预防再梗死或猝死⑧生活与工作安排出院后经2~3个月酌情恢复部分或轻工作以后部分病人可恢复全天工作但要避免过劳或过度紧张心肌梗塞心肌梗死预后 预后与梗死范围大小,侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关急性期住院病死率过去为30%左右目前则降至10%左右死亡多在第一周内尤其在数小时内发生严重心律失尝休克或心衰者病死率尤高远期预后与心功能有关心肌梗塞心肌梗死预防(一期预防)积极治疗高血压,高血脂,糖尿病以防止动脉粥样硬化和冠心病的发生冠心病者可长期口服阿司匹林或潘生丁对抗血小板聚积可能有预防心肌梗死的作用普及有关心肌梗死知识早期诊断及时治疗严格监护和积极治疗合并症是改善预后的关键
