医生回答
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鼻部神经内分泌肿瘤的病理、分型 Silva[1]将鼻部神经内分泌肿瘤分为二个亚型：伴/不伴有嗅神经分化表现的神经母细胞瘤（neuroblastoma）及鼻神经内分泌癌嗅神经母细胞瘤的组织发生有人认为是神经源性的有人根据免疫组织化学、超微结构、肿瘤基因等方面的研究提出其神经内分泌发病机理组织学检查发现肿瘤细胞呈分叶状排列成神经细胞及神经原纤维团被富含血管、纤维的基质分隔可见由柱形细胞围绕而成的玫瑰花环结构免疫组织化学检查示：NSE(+)嗜铬素(+)肿瘤细胞团外周S-100蛋白(+)EMA(-)细胞遗传学上其表现为：第8号染色体是三体型及第11、22号染色体的相互易位t(1122(q24q12)[23]Szymas[4]等应用一种分子细胞遗传学方法-比较基因组杂交法（CGH）也证明第8号染色体三体型的存在t(1122(q24q12)的存在高度支持嗅神经母细胞瘤为外周原发性神经外胚层肿瘤（pPNET）[5]但大多数pPNET所表达的MIC-2基因未在嗅神经母细胞瘤中发现Papdaki[6]等认为P53基因变异与嗅神经母细胞细胞瘤最初的发生、进展关系不密切而在其某些复发肿瘤的细胞亚群中出现P53基因的过度表达在标本中P53蛋白的免疫染色为轻-中度阳性故P53基因的过度表达可能与某些嗅神经母细胞瘤的易复发和侵袭性高有关 临床分期、分级及预后 Kadish[7]将嗅神经母细胞瘤分为3期A期肿物局限于鼻腔；
B期肿物发展到鼻窦；C期肿物进一步发展到眶、颅底、颅内、颈淋巴结或远处转移Mita等将颈淋巴结或远处转移列为D期根据肿瘤组织分叶状结构、细胞分裂相、核多形性、花环样结构及肿瘤坏死的情况提出了Hyams分级：分化程度高的肿瘤被列为Ⅰ、Ⅱ级分化低的为Ⅲ、Ⅳ级但其预后转归还不能有效的据分期/分级判断Mita和Foote等认为病理分级是唯一可靠的影响预后因素而Virginia大学的PolinLevine等[8]报告病理分别为Ⅱ、Ⅲ级肿瘤病人的存活率无统计学差异；
9例HyamsⅡ级病例中有6例为B期3例C期75%对辅助治疗有反应89%无复发无因肿瘤死亡病例；10例HyamsⅢ病例中1例为B期9例为C期62.5%辅助治疗有效50%无复发已有2例因肿瘤死亡但二者间差异无统计学意义.Kadish及Elkon等认为临床分期是更重要的预后因素DulguerovCalcaterra指出发病年龄超过50岁、女性、有肿瘤复发、转移者预后差Goldsweig和Sundaresan提出手术中肿瘤被切除的程度对预后最重要 鼻神经内分泌癌 鼻神经内分泌癌可能也起源于与嗅神经母细胞相同的神经上皮但在组织学上分化相对较差免疫组织化学方面：NSE（+）突触素（+）嗜铬素多呈（+）偶有神经丝蛋白（+）Leu(+)目前认为部分文献所报道的鼻窦未分化癌、小细胞癌可能属于这类Min[9]认为电镜下嗅神经母细胞瘤表现为一致的圆形核细胞在树突中含许多直径约150～350nm的致密颗粒和纵向排列的神经管偶见突触联系神经内分泌癌由缺乏细胞质的小圆形细胞紧密排列而成缺乏成神经细胞样表现而有类上皮细胞样表现故免疫组化上与上皮来源肿瘤有关的抗体如Cytokeratin(+)它与嗅神经母细胞瘤最大的区别是鼻神经内分泌癌中无支持样细胞的存在 鼻窦小细胞癌非常少见发病率未见统计Koss[10]认为其来源于小涎腺组织第1例被报道病例（RayChowdhuri1965）是1名死于额叶脓肿脑膜炎的女性尸检时发现额筛窦小细胞癌由于病例少见缺乏认识病人出现早期症状如痰中带血或发现癌细胞时医生常将注意力集中在肺脏忽略上呼吸道的详细检查直到出现鼻塞、鼻涕带血、视力改变等症状时才发现病灶此时其范围相对较大虽然其病理与肺小细胞癌相似；
细胞核浓染胞浆少细胞呈网状索状排列但鼻窦上细胞癌有不易早期转移不易广泛转移的特点而倾向于局部复发故治疗采用手术切除放射治疗部分病人可行化疗[1113] 嗅神经母细胞瘤的治疗方案 virginia大学的PolinLevine回顾了1976～1994年诊治的34名病人认为自颅面手术开展以来及随着放疗、化疗的发展嗅神经母细胞瘤病人的存活率由37.5%上升到82%目前经治疗KaclishA、B期病人存活率较高Spaulding等倡导术前放疗（50Gy）加颅面手术治疗效果较好但Elkon等认为综合治疗与单独治疗方案的争论较多；
Levine、Spaulding等提出术前和术后辅助化疗同时行术前放疗加颅面手术（有证据表明嗅神经母细胞瘤对化疗也敏感多在一个疗程后显效可采用大剂量化疗加自体骨髓移植提高疗效）因目前病例较少化疗效果还不能肯定随着化疗病例的增多新化疗方案的提出最佳化疗方案可能在今后被确定、采用、分析肿瘤对术前放疗的反应发现：2/3的患者其范围缩小20%以上近1/2的患者其范围缩小50％以上对术前放疗反应好的病人比无反应的患者的无病存活率高但单独的辅助治疗手段不能完全治疗该病辅助治疗可使C期病变缩减为B期有利于手术完整切除另外即使辅助治疗使颅内病变完全消退也应行探查手术并切除前颅底可能潜伏肿瘤细胞的骨板 颈部神经内分泌肿瘤的诊治”部神经内分泌肿瘤有：喉类瘤、小细胞神经内分泌癌、副神经节瘤（前二者起源于上皮组织副神经节起源于神经组织）及Merkel细胞癌等其诊断可利用其具有生长抑素受体的特点行生长抑素受体闪烁显像（scintitigraphy）即用同位素锢111标记生长抑素拟似物Octreotide与受体结合的方法来诊断神经内分泌肿瘤[1415]其结果与MRI等检查结果相符且具有较高的敏感性、特异性、可发现MRI不易确定的小病灶转移灶能显示直径至5mm的肿物另外生长抑素及其拟似物如奥曲肽（Octreotide）等可用于颈部神经内分泌肿瘤治疗除对内分泌系统有抑制作用外对肿瘤本身的生长也有抑制作用可能奥曲肽与受体结合有调控信号传导和细胞生长的作用治疗反应与用药剂量有关且与生长抑素受体的亚型有关[16]报道中的病例在治疗过程中未见肿瘤继续生长迹象MRI示病变部分被瘢痕替代对于不能手术切除手术后复发的病人是一种有效的治疗方法因其部分影响胆汗酸的吸收产生脂肪吸收不良故副作用可表现为脂肪便腹泻 喉非典型类癌是目前报道最多的喉部神经内分泌肿瘤多见于男性常起源于声门上区22%伴有皮肤转移灶病理上喉非典型类癌是中度分化的神经内分泌肿瘤：细胞排列成网、带状结构可表现为类器官样、假腺样模式细胞呈多角形胞浆嗜伊红染色有丝分裂相细胞多见可见粘液物质的产生有的标本基质中有淀粉样蛋白沉积（与甲状腺髓样癌相似）免疫组织化学方面：EMA（+）、CEM（+）角蛋白（+）有时降钙素（+）还可有生长抑素5-羟色胺ACTH等多肽须与副神经节瘤、甲状腺髓样癌相鉴别：副神经节瘤的预后好于类癌、甲状腺髓样癌相鉴别；
副神经节瘤的预后好于类癌故鉴别诊断有重要意义：其角蛋白（-）EMA（-）CEA（-）降钙素（-）；甲状腺髓样癌在光镜、组化方面与类癌相似需结合临床、甲状腺的影像学检查进行鉴别目前非典型类癌的治疗采取扩大切除术如放疗、化疗但效果不好Milroy报道1例存在转移、复发病灶经扩大切除术治疗而长期存活的病例[1718] 随着对头颈部神经内分泌肿瘤认识的进一步深入新技术手段的不断出现其诊治将不断提高
