尿毒症表现

尿毒症的临床表现　在尿毒症期除水电解质酸碱平衡紊乱贫血出血倾向高血压等进一步加重外还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现兹分述如下　〃一）神经系统症状　神经系统的症状是尿毒症的主要症状.在尿毒症早期患者往往有头昏头痛乏力理解力及记忆力减退等症状.随着病情的加重可出现烦躁不安肌肉颤动抽搐；

最后可发展到表情淡漠嗜睡和昏迷.这些症状的发生与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；②电解质和酸碱平衡紊乱；

③肾性高血压所致的脑血管痉挛缺氧和毛细血管通透性增高可引起脑神经细胞变性和脑水肿　〃二）消化系统症状　尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；

病情加重时可出现厌食恶心呕吐或腹泻.这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨氨剌激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关.患者常并发胃肠道出血.此外恶心呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关　〃三）心血管系统症状　慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压酸中毒高钾血症钠水潴留贫血及毒性物质等的作用可发生心力衰竭心律失常和心肌受损等.由于尿素（可能还有尿酸）的剌激作用还可发生无菌性心包炎患者有心前区疼痛体检时闻及心包摩擦音.严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现　〃四）呼吸系统症状　酸中毒时患者呼吸慢而深严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸.患者呼出的气休有尿味这是由于细菌分解唾液中的尿素形成氨的缘故.严重患者可出现肺水肿纤维素性胸膜炎或肺钙化等蹭肺水肿与心力衰竭低蛋白血症钠水潴留等因素的作用有关.纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；

肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致　〃五）皮肤症状　皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的；

有人则认为与继发性甲状旁腺功能亢进有关因为切除甲状旁腺后能立即解除这一痛苦的症状.此外患者皮肤干燥脱屑并呈黄褐色.皮肤颜色的改变以前认为是尿色素增多之故但用吸收分光光度计检查证明皮肤色素主要为黑色素.在皮肤暴露部位轻微挫伤即可引起皮肤淤斑.由于汗液中含有较高浓度的尿素因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶称为尿素霜　〃六）物质代谢障碍　1.糖耐量降低尿毒症患者对糖的耐量降低其葡萄糖耐量曲线与轻度糖尿病患者相似但这种变化对外源性胰岛素不敏感.造成糖耐量降低的机制可能为：①胰岛素分泌减少；

②尿毒症时由于生长激素的分泌基础水平增高故拮抗胰岛素的作用加强；③胰岛素与靶细胞受体结合障碍使胰岛素的作用有所减弱；

④有关肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障碍.目前认为引起上述变化的主要原因可能是尿素肌酐和中分子量毒物等的毒性作用　2.负氮平衡负氮平衡可造成病人消瘦恶病质和低白蛋白血症.低白蛋白血症是引起肾性水肿的重要原因之一.引起负氮平衡的因素有：①病人摄入蛋白质受限制或因厌食恶心和呕吐而致蛋白质摄入减少；

②某些物质如甲基胍可使组织蛋白分解代谢加强；③合并感染时可导致蛋白分解增强；④因出血而致蛋白丢失；⑤随尿丢失一定量的蛋白质等　尿毒症时大量尿素可由血液渗入肠腔.肠腔细菌可将尿素分解而释放出氨氨被血液运送到肝脏后可再合成尿素也可合成非必需氨基酸后者对机体是有利的.因此有人认为尿毒症病人蛋白质的摄入量可低于正常人甚至低于每天20g即可维持氮平衡但必须给予营养价值较高的蛋白质即含必需氨基酸丰富的营养物质.近年来有人认为.为了维持尿毒症病人的氮平衡蛋白质摄入量应与正常人没有明显差异；

而且认为单纯为了追求血液尿素氮的降低而过分限制蛋白质的摄入量可使自身蛋白质消耗过多因而对病人有害而无益　3.高脂血症尿毒症病人主要由于肝脏合成甘油三酯所需的脂蛋白（前β-脂蛋白）增多故甘油三酯的生成增加；

同时还可能因脂蛋白脂肪酶（lipoproteinlipase）活性降低而引起甘油三酯的清除率降低故易形成高甘油三酯血症.此种改变可能与甲基胍的蓄积有关.正常.尿毒症患者尿量的改变　急性肾衰竭少尿期24小时尿量少于400ml尿中可能有少量蛋白质尿液重量克分子渗透压浓度一般为280～300毫升当量／kg.尿钠含量常常大于40毫升当量/L正常尿中尿素浓度约为血清尿素浓度的12～15倍而尿毒症时只有2～3倍.急性肾衰多尿期尿量可达35L／日　慢性肾衰竭尿毒症期尿量可以很少也可以正常甚至增加.尿中有无蛋白质主要撒于原发病.尿液重量克分子渗透压浓度可以很低尿钠浓度可为40～90毫升当量／L尿中尿素浓度常常是血清尿素浓度的10倍以下.慢性肾衰竭进入终末期尿中蛋白质含量可以很少尿量很少甚至无尿.尿毒症对心血管系统的影响　〃1）尿毒症心包炎以前尿毒症患者出现心包炎常常为临终前的征兆自从有了透析疗法患者得以长期存在.然而在透析不够充分或严重营养不良情况下也可发生心包炎.PABICO报告：透析治疗较好的患者偶尔也可以并发病毒性心包炎它与腺病毒感染有关.尿毒症患者免疫功能低下个别患者免疫功能缺陷更易发生腺病毒感染.透析患者应用抗凝剂可以诱发心包出血心包内液体蓄积称心包填塞可以压迫心脏而造成严重后果　〃2）尿毒症性心肌炎尿毒症心肌病是比较少见的临床表现：心脏极度扩大严重心衰.这种心肌炎常常发生在有严重营养不良的患者但也不能简单地把特殊维生素和营养缺乏与心肌病的病理改变联系在一起也可能还有其他的原因有待探讨　〃3）心律失常心律失常通常与钾的失衡有关.饮食不慎外科手术或严重感染引起的突然高血钾可导致心律紊乱血钾的改变对已用洋地黄的患者更危险急骤的血钾降低也可引起心律失常　〃4）转移性心肌钙化在一些长期高血磷患者中像其他组织一样心肌也可以发生转移性钙化这样使一部分心肌纤维丧失功能而出现频繁的心律失常　〃5）高血压高血压是慢性肾小球肾炎的常见症状可以通过严格的水钠控制来预防和控制高血压但很多患者血压控制不住需要用降压药物一般不需要双肾切除作者一组98例慢性血液透析患者31例透析前血压正常67例血压高于18.67／12kpa（140／90mmHg）经规律性血液透析结合用少量降压药物40例血压可以维持在正常范围27例经用多种降压药物血压很难控制这些患者中17例接受了同种尸体肾移植在有功能肾长期存活（4年以上）的13例中8例血压回降至正常7例患者服用少量降压药物血压可以维持在18.67／12kPa以下提示肾移植是治疗尿毒症顽固性高血压的理想方法.如何早期发现尿毒症　早期尿毒症并非无任何蛛丝马迹可寻肾病患者应注意尿毒症几个不明显的迹象及时到医院抽血检验肾功能的各项指标就可以明确诊断　1.轻微的疲倦注意力不集中　2.肠胃不适肠胃出血恶心呕吐　3.夜尿多尿尿清（颜色变淡）　4.贫血脸色变得苍白或土黄　5.全身骨头酸痛或腰酸背痛　6.月经不规则　7.抽筋　8.眼睑或者下肢浮肿。