医生回答
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类风湿关节炎（RheumatoidarthritisRA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病类风湿关节炎的蹭特点为滑膜炎以及由此造成的关节软骨和骨质破坏最终导致关节畸形如果不经过正规治疗约75%的患者在3年内出现残废类风湿关节炎分布于世界各地在不同人群中的患病率为0.18%~1.07%其发策有一定的种族差异印地安人高于白种人白种人高于亚洲黄种人在我国的总患病人数逾500万类风湿关节炎在各年龄中皆可发病高峰年龄在30~50岁左右一般女性发病多于男性。
1.非甾类抗炎药(NSAIDs：这类药物主要通过抑制环氧合酶(COX)活性减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用是临床最常用的类风湿关节炎治疗药物非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛改善全身症状有重要作用其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件根据现有的循证医学证据和专家共识非甾类抗炎药使用中应注意以下几点：①注重非甾类抗炎药的种类、剂量和剂型的个体化；②旧能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种非甾类抗炎药应用数日至1周无明显疗效时应加到足量如仍然无效则再换用另一种制剂避免同时服用2种或2种以上非甾类抗炎药；④对有消化性溃疡病史者宜用选择性环氧合酶-2抑制剂或其他非甾类抗炎药加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾类抗炎药；⑥心血管高危人群应谨慎选用非甾类抗炎药如需使用可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎药；⑦注意定期监测血常规和肝肾功能
2.改善病情抗风湿药(DMARDs：该类药物较非甾类抗炎药发挥作用慢大约需1～6个月故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)这些药物可延缓或控制病情的进展常用于治疗类风湿关节炎的改善病情抗风湿药包括如下几种（1）甲氨蝶呤(MethotrexateMTX：口服、肌肉注射或静脉注射均有效每周给药1次必要时可与其他改善病情抗风湿药联用常用剂量为7.5～20mg/周常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害少数出现骨髓抑制偶见肺间质蹭服药期间应适当补充叶酸定期查血常规和肝功能（2）来氟米特(LeflunomideLEF：剂量为10～20mg/d口服主要用于病情重及有预后不良因素的患者主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等因有致畸作用故孕妇禁服服药期间应定期查血常规和肝功能（3）柳氮磺吡啶(SalicylazosulfapyridingSASP：可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎或与其他改善病情抗风湿药联合治疗病程较长和中度及重症患者一般服用4～8周后起效从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应可每次口服250~500mg开始每日3次之后渐增至750mg每日3次如疗效不明显可增至每日3g主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高偶有白细胞、血小板减少对磺胺过敏者慎用服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能（4）羟氯喹（hydroxychloroquineHCQ）：可单用于病程较短、病情较轻的患者对于重症或有预后不良因素者应与其他改善病情抗风湿药合用该药起效缓慢服用后2~3个月见效用法为羟氯喹200mg每天2次用药前和治疗期间应每年检查1次眼底以监测该药可能导致的视网膜损害临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法
3.生物制剂：是目前积极有效控制炎症的主要药物减少骨破坏减少激素的用量和骨质疏松治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等（1）肿瘤坏死因子-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(etanercept、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)与传统的改善病情抗风湿药相比肿瘤坏死因子-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好这类制剂可有注射部位反应或输液反应可能有增加感染和肿瘤的风险偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘蹭等用药前应进行结核筛查除外活动性感染和肿瘤（2）白介素-6拮抗剂(tocilizumab：主要用于中重度类风湿关节炎对肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等（3）白介素-1拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗类风湿关节炎的IL-1拮抗剂其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等（4）抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituximab)主要用于肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效欠佳的活动性类风湿关节炎常见的不良反应是输液反应静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等可能增加感染概率（5）细胞毒T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或肿瘤坏死因子-α拮抗剂反应欠佳的患者主要的不良反应是头痛和恶心可能增加感染和肿瘤的发生率
4.糖皮质激素：糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状在重症类风湿关节炎伴有心、肺或神经系统等受累的患者可给予短效激素其剂量依病情严重程度而定针对关节蹭如需使用通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5mg/d)仅适用于少数类风湿关节炎患者激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症类风湿关节炎②不能耐受非甾类抗炎药的类风湿关节炎患者作为桥梁治疗③其他治疗方法效果不佳的类风湿关节炎患者④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)激素治疗类风湿关节炎的原则是小剂量、短疗程使用激素必须同时应用改善病情抗风湿药在激素治疗过程中应补充钙剂和维生素D关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险并可发生类固醇晶体性关节炎
5.植物药制剂（1）雷公藤：对缓解关节肿痛有效是否减缓关节破坏尚乏研究一般给予雷公藤多苷30～60mg/d分3次饭后服用主要不良反应是性腺抑制一般不用于生育期患者其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等（2）白芍总苷：常用剂量为600mg每日2～3次其不良反应较少主要有腹痛、腹泻、纳差等
6.外科治疗：类风湿关节炎患者经过积极内科正规治疗病情仍不能控制为纠正畸形改善生活质量可考虑手术治疗但手术并不能根治类风湿关节炎故术后仍需药物治疗常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术
7.其他治疗：对于少数经规范用药疗效欠佳血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化如血浆置换或免疫吸附等治疗但临床上应强调严格掌握适应证以及联用改善病情抗风湿药等治疗原则
