脚后跟、膝盖和小腿痛

胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物是临床最常见的消化系统疾病之一临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状依据结石发生部位不同分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石从我国80年代初全国调查结果看胆囊结石发生率约为52.8%肝内胆管结石为36.2%胆总管结石为11%依据结石化学成分不同结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）胆道是胆汁生成、储存、排送入肠的通道胆道是人体解剖结构最复杂的区域之一不仅胆道本身而且与之邻近的血管也均有众多的变异胆囊是含有平滑肌及弹力纤维的囊性器官它具有储存胆汁分泌、吸收胆汁成分及通过收缩运动向肠内驱送胆汁的作用胆囊形似梨状宽约3～5cm长约7～10cm容量约为30～60ml胆囊内部压力可达4kpa胆囊的收缩有三种形式：节律性收缩每分钟出现2～6次；张力性收缩由进食或其它排胆刺激引起；蠕动性收缩发生于胆囊颈部及胆囊管犹如括约肌样运动三种形式交替作用使胆囊内的胆汁间歇地排出胆囊可将肝胆汁浓缩5～10倍浓缩时90%的水及部分电解质被重吸收胆汁由肝脏及胆管持续生成胆汁是机体的一种极重要的体液每日的生理分泌量约800～1000ml也即每小时约30～40ml的生成量胆汁不仅参与脂质和脂溶性维生素的消化吸收而且还是体内许多代谢产物的内外源性有害物资的排泄途径通常肝胆汁色浅、稀、偏碱；胆囊胆汁色深、粘稠、相对偏酸胆汁的主要成分为水其主要溶质除了与血浆成分相似的电解质、蛋白质外还有大量经肝脏生物转化等处理后的经胆排泄物其中有些是被扬弃的代谢尾产物或有害物质胆汁成分甚为复杂临床上受到重视的溶质有胆汁酸盐、胆色素、胆固醇、磷脂、脂肪酸以及胆汁中的各种电解质和酶（如碱性磷酸酶、亮氨酸氨基转肽酶、乳酸脱氢酶、-谷氨酰转肽酶等）胆汁的流动撒于胆汁分泌率、胆囊和胆道括约肌以及十二指肠第二段的舒缩状态其流向依存于管腔各处的压力梯度其流速则与驱动压成正比与阻力成反比胆汁的分泌率受生活习性及肝脏功能状态影响依不同的种属而异如食草动物一般高于杂食动物胆结石成因及过程作为结石形成的一般规律它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本过程其发病机理包括几种要素首先胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和；其次溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀；第三结晶体必须聚集和融合以形成结石结晶物在遍布于胆囊壁的粘液凝胶里增长和集结胆囊排空受损害有利于胆结石形成胆固醇结石----胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成而不是饮食中胆固醇的分泌胆固醇结石的形成主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核作用另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害它们共同作用致使胆汁淤滞促发胆石形成此外目前还有一些研究显示胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也可能促发胆石形成在部分患者中胆石形成的前提条件是胆泥生成所谓胆泥是由含胆固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成这种胆泥在超声下可以查见并且可能是胆绞痛、胰腺炎或胆管炎患者进行辅助检查所能发现的唯一异常处胆色素结石----包括黑色结石和棕色结石两种黑色结石主要在患有肝硬变或慢性溶血性疾病患者的胆囊内形成而棕色结石则既可在胆囊又可在胆道内形成细菌感染是原发性胆管结石形成的主要原因原发性胆管结石在亚洲十分常见感染源可能归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它不太清楚的病因胆结石患病随年龄增加而增加并且好发于女性育龄妇女与同龄男性的患踩率超过3：1而七十岁以后则下降到2：1怀孕、肥胖、西化的饮食、全胃肠外营养等因素可增加胆结石的患病风险另外人种因素亦与发病相关如美国西部印第安人患病率超过75%是全球胆石最高发的人群1983～1985年对我国26个省市11342例胆石患者调查显示胆石的分布、类型与地域、饮食、职业、感染相关在饮食习惯中凡蛋白质、脂肪、或糖类其中任何一类吃得多者其胆囊结石或胆固醇结石发病率较高而普通饮食或蔬菜吃的多得则胆管结石和胆色素结石增高城市胆管结石：胆道结石约为3～5：1农村为15：1职业中职员胆囊结石接近70%胆管为20%；工人中胆囊结石接近60%胆管为30%；农民中胆囊结石仅25%胆管占65%胆固醇结石73%在胆囊17%在肝内外胆管；胆色素结石62%在肝内外胆管27%在摇T诿拦加0％～20％的男子和20％～40%的女子患胆石症后者每年造成约10000人死亡因与胆石有关的疾病而每年都有50多万人的胆囊被切除其费用超过60亿美元造成胆结石重女轻男的主要原因可能有：1.喜静少动许多女性尤其是中年女性往往呆在家里的时间多运动和体力劳动少天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降胆汁排空延迟容易造成胆汁淤积胆固醇结晶析出为形成胆结石创造了条件另外由于女性身体中雌激素水平高会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成使非结合胆红素增高而雌激素又影响胆囊排空引起胆汗淤滞促发结石形成绝经后用雌激素者胆结石发病率明显增多2.体质肥胖许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食这一嗜好的直接成果就是身体发福而肥胖是患胆结石的重要基础研究表明体重超过正常标准15%以上的人胆结石发病率比正常人高5倍40岁以上体胖女性是胆结石最高发人群此时女性雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁中3.不吃早餐现代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加有利于细菌繁殖容易促进胆结石的形成如果坚持吃早餐可促进部分胆汁流出降低一夜所贮存胆汁的黏稠度降低患胆结石的危险4.多次妊娠女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱造成平滑肌收缩乏力使胆囊内胆汁潴留加之妊娠期血中胆固醇相对增高容易发生沉淀形成胆结石的机会则大大增加而多产妇女发病率则更高5.餐后零食现在我国很多家庭可以见到这样的情形一家人吃完晚饭后悠闲地坐在沙发上边吃零食边聊天边看电视这种餐后坐着吃零食的习惯可能是我国胆结石发病率逐高的原因之一当人呈一种蜷曲体位时腹腔内压增大胃肠道蠕动受限不利于食物的消化吸收和胆汁排泄饭后久坐妨碍胆汁酸的重吸收致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调胆固醇易沉积下来6.肝硬化者这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关身体中雌激素灭活功能降低则雌激素水平较高加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石7．遗传因素遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常产生美国西南部的当地美国人患胆固醇胆石症的危险性很大(80％)这一点似乎包含一种遗传因素胆结石可能会癌变胆结石是胆囊癌发病诱因胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激容易使胆囊粘膜发生癌变由于胆囊癌患者往往都有胆结石因此诊断时经常误诊胆管内的恶性肿瘤（胆管癌）可沿着胆管树发生在任何部位发病高峰年龄在60-65岁主要表现为黄疸、偶尔伴有疼痛和体重丢失胆管癌的危险因素包括华枝睾吸虫、先天性胆管囊性扩张症、硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎胆囊癌的临床表现和诊断与胆囊炎相似常常在胆囊切除时偶然发现90%胆囊癌是腺癌一年生存率仅14%80％～90％胆囊癌伴胆石胆囊癌的危险因素大多与胆结石的相同美洲土著的一些人群有遗传倾向他们在较年轻时发生胆结石的频率就很高胆囊癌在他们当中的发病率为普通人群的5-10倍胆结石的持续时间及严重程度与胆囊癌的危险因素有关胆囊癌尤其与大结石(直径3cm)或有慢性炎症的胆囊壁的钙化(瓷胆囊)有关这些发现因此被许多专家认为是胆囊切除术的指征即使是无症状的患者也可行胆囊切除术然而、由于胆囊腺癌在胆结石病人中的发生率小于l／1000因此目前对胆囊癌的预防在大多数患有无症状胆石的病人不被看作是胆囊切除的指征胆结石的预防饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法预防胆结石应注意饮食调节膳食要多样此外生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热使胆汁淤积也应该少食富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石应该多吃生活要有规律注意劳逸结合经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋可以使胆囊定时收缩排空减少胆汁在胆囊中的停留时间最近的研究还发现坚果的摄取似乎能降低患胆结石的危险降饮食的脂肪来源有大部分是来自于坚果类胆石症的检查和诊断1.超声检查2.口服或静脉胆囊造影3.计算机断层扫描（CT）4.经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）5.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）6.超声内镜（EUS）7.核磁共振胆管成像MRCP8.螺旋CT胆管成像9.放射性核素扫描胆结石的治疗（一）胆结石的非手术疗法1．溶石疗法（口服胆酸等药物溶石）2．接触溶石（经PTC注入辛酸甘油单酯等药物溶石）3．体外冲击波震波碎石（ESWL）4．体内接触碎石（经胆道镜置入液电碎石机、激光等能源接触碎石）5．经内镜微创手术取石碎石6．中医药溶石碎石促排石（二）胆结石的手术疗法1．传统开腹手术切除胆囊取石2．开腹探查胆管取石3．腹腔镜微小切口切除胆囊4．腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石