痔疮在省立医院挂哪一科

肛瘘不能自愈，必须手术治疗．肛瘘的治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合．肛瘘的治疗是根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术．少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮．（一）挂线疗法这是一种瘘管缓慢切开法．系利用橡皮筋或药线的机械作用（药线尚有药物腐蚀作用），使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫；同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生．在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合．此种逐渐切割瘘道肛瘘治疗的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁．法适用于距离肛门3~5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法：1．方法⑴侧卧位，先在探针尾端缚一橡皮筋，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近处找到内口；然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，从肛门口拉出．注意在插入探针时不能用暴力，以防造成假道．⑵将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管．⑶提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳．切口敷以凡士林纱布，术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，并更换敷料，一般在术后10d左右，肛瘘组织被橡皮筋切开，2~3周后创口即能愈合．2．本法优点是⑴手术简单，操作快，出血少．⑵在橡皮筋未能脱落时，皮肤切口一般不会发生架桥．⑶换药方便．3．保持挂线成功的要点⑴要准确地找到内口，一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置多正确．⑵伤口必须从基底部开始，使肛管内伤口先行愈合，防止表面皮肤过早粘连封口．一般橡皮筋在7~10d可以脱落．若10d后还不脱落，说明结扎橡皮筋的丝线较松，需要再紧一次．（2）肛瘘切开术肛瘘的治疗原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合．本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘．操作方法如下．1．正确探查内口寻找内口的操作与挂线疗法相同，探得内口后，将探针拉出肛门外，如瘘管弯曲或有分支，探针不能探入内口，则由外口注入1%美蓝色素溶液少许，以确定内口部位，再由外口以有槽探针探查，将管道逐步切开，探查，直至探到内口为止．如仔细探查仍不能找到内口，可将疑有蹭的肛窦作为内口处理．2．切开瘘管并充分切除边缘组织切开瘘管的全部表浅组织，由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维．瘘管切开后应检查有无支管，如发现也应切开．瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净，一般不需要将整个瘘管切除，以免创面过大．最后修剪伤口边缘，使伤口呈底汹大的V字形，便于伤口深部先行愈合．3．肛管括约肌切断术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系，如探针在肛管直肠环下方进入，虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不致引起肛门失禁，如探针在肛管直肠环上方进入直肠（如括约肌上肛瘘，括约肌外肛瘘），则不可做瘘管切开术，应做挂线疗法或挂线分期手术．第一期将环下方的瘘管切开或切除，环上方瘘管挂上粗丝浅，并扎紧．第2期手术俟大部分外部伤口愈合后，肛管直肠环已有粘连固定，再沿挂线处切开肛管直肠环．瘘管切开后，其后壁肉芽组织可用刮匙刮去，一般不必切除，以减少出血和避免损伤后壁的括约肌．切除瘘管组织应送病理检查．4．伤口处理术后伤口的处理往往关系到手术的成败，关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合．每日更换敷料一次，最好在排便后进行，伤口内填充敷料逐渐减少，直到肛管内创口愈合为止．每隔数日做直肠指检可以扩张肛管，更可防止桥形粘连，避免假愈合．（3）肛瘘切除术与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至降组织．本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘．方法：先从瘘管外口注入1%美蓝，继用探针从外口轻轻插入，经内口穿出．用组织钳夹住外口的皮肤，切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织，再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织，使创口完全敞开．仔细止血后，创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布．（4）肛瘘切除一期缝合法始于Tuttle(1903，但未能推广，原因可能是，理论上不太充足；手术结果不满意；许多肛肠外科专家反对．至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果较满意，才得以推广．本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好．手术要点：①术前肠道要准备，手术前后应用抗生素，手术后大便要控制5~6d．②瘘管要全部切除，留下新鲜创面，保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留．③皮肤及皮下脂肪不能切除过多，便于伤口缝合．因此，高位弯型肛瘘不宜缝合，因其分支较多，常需切除过多的组织才能切净其分支．④各层伤口要完全缝合对齐，不留死腔．⑤术中严格无菌操作，防止污染，如切破瘘管等．综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例，一期愈合率为73．4%~97．6%，伤口愈合时间为20~22d，一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘．（5）肛瘘切除后植皮肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮．手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术．手术要点：①创面应平坦，止血要完全．②游离植皮区皮肤缝合要完全，并要加压固定包扎，防止创面下存留气体或血液，这是手术成功的重要措施之一．③若创面渗血较多，则需延迟植皮，即先在创面敷以凡士林纱布，2~3d后再做游离植皮．Hughes（1953）报道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活．Goligher(1975)报告22例，均为低位肛瘘，效果较差，仅13例完全成活．（6）蹄铁型肛瘘的治疗应采用瘘管切开加挂线疗法．如后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口．内口多在肛管后中线附近的齿线处，如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部．如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法．即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁．然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织．创面填以碘仿或凡士林纱条．（7）滑动性粘膜瓣前移闭合内口完整切除瘘管和内口后，应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损，该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度．法优点：①保留了大部分括约肌，适用直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘；②瘢痕形成少；③避免了解剖畸形；④不需要做保护性肠造分流．Aquilar等（1985）曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘，效果良好，复发率仅2%，但污染内裤及狭窄为8%，轻度排气失禁为7%，液便失禁为6%．Wedell等（1987）报告30例，29例有良好效果．Jones等（1987）应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%，而无克隆病者成功率较高．但也有作者采用直接缝合内口的方法．手术后护理肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的一个关键问题．即使手术成功，若忽视了伤口的敷料更换，手术也常易失败．因此，经治医生必须亲自更换敷料，或至少要定期检查伤口．敷料更换注意事项：①坐浴及冲洗：术后每天应行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽视．要保证伤口清洁，加速愈合．对大的伤口应进行伤口冲洗，先用过氧化氢溶液，然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗．冲洗时应保持一定压力，以便使清洗液达到伤口的每一个角落．②敷料：伤口内敷料可防止伤口表面粘连（皮肤架桥），因此创面应底汹大，能自下而上地愈合．若取出敷料时，发现伤口内有脓液，提示有残余脓腔，应即时扩大引流，否则伤口不会愈合．③直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液存留，此外也可发现有无肛门狭窄倾向，如有则应定期扩肛治疗．因此要定期行直肠指诊．

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