肾结核的最佳治疗

肾结核继发于全身性结核病因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑才能收到比较满意的效果（一）全身治疗全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）（二）药物治疗由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同在链霉素等抗结核药发现之前临床上一旦肾结核之诊断确立其唯一的治疗方法就是肾切除在40年代以后链霉素、对氨柳酸相继问世很多临床肾结核病例单用药物治疗可以得到痊愈50年代以后高效、低毒而价廉的异菸肼出现采取了联合用药使肾结核的疗效又有很大提高几乎可以治愈全部早期结核病变至1966年利福平临床应用因其效果显著副作用又少与其他药物共同使用肾结核的疗效更加提高目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少但在某些卫生环境较差、医疗条件不足的地区仍然有肾结核的发生甚至有一些晚期病人发现对于确诊为肾结核的病人无论其病变程度如何无论是否需行外科手术抗结核药必须按一定方案进行服用1.应用抗结核药的适应证（1）临床前期肾结核（2）局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核（3）孤立肾肾结核（4）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者（5）双侧重度肾结核而不宜手术者（6）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者（7）配合手术治疗作为手术前用药（8）肾结核手术后的常规用药2.常用的抗结核药物种类由于各种抗结核药物有其药理特点药物应用的要求和注意点也各有不同现简要介绍常用的抗结核药物如下：（1）链霉素：对结核杆菌有杀菌作用浓度在1.0μg/ml时有效肌肉注射后1小时血清浓度最大3小时后下降50%约60～90%经肾脏自尿内排出制菌作用在pH7.7～7.8时最强低于5.5～6.0时作用明显减弱如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效成人普通剂量每日1.0g分2次肌肉注射；

与其他抗结核药物联合应用时每周注射2g或每3日注射1g经链霉素治疗可使结核病灶纤维化若病变位于泌尿系排泄系统如输尿管等处则易造成局部纤维化收缩形成梗阻应予注意注射链霉素后可出现口周麻木如不严重可继续应用常在使用中逐渐消失主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响少数病例可出现过敏性休克（2）异菸肼（1NH雷米封）：对结核杆菌有抑制和杀灭作用每日服200～300mg即可达到满意的杀菌浓度口服后1～2小时血清浓度达最高峰半衰期为6小时24小时血中仍可测到有效抑菌浓度一般用药剂量以每日300mg一次服用为宜此剂量很少引起不良反应故可长期服用甚至数年服用异烟肼后迅速吸收渗入组织对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过对结核病灶有促进血管再生能促使抗结核药物更易进入病灶其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎据认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关因此服异烟肼时应加服维生素B65～10mg可防止副作用的发生服药时血清转氨酶可升高但不造成肝脏损害（3）对氨柳酸（PAS对氨水杨酸）：对结核杆菌有抑菌作用服药后1～2小时血浆浓度可达高峰4～6小时后血中仅存微量每日剂量为8～12g分3～4次服用此药单独应用效果较差但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用并能使抗药性延迟发生因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势本品不宜与利福平合用（4）利福平（RifamPinRFP）：为半合成的口服广谱抗生素对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用比链霉素对氨柳酸乙胺丁醇的作用更强对耐药的结核杆菌亦有效服药后2～4小时药浓度出现高峰12小时后血清浓度仍较高每日用量600～900mg分1～2次空腹服用与其他抗结核药物无交叉抗药性同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用副作用很少偶有消化道反应及皮疹近年来发现少数病例有肝功能损害血清转氨酶升高、黄疸等（5）乙胺丁醇（EthambutolEMB）：对各型结核杆菌均有抑菌作用口服2～4小时后血浆浓度出现高峰24小时后由肾脏排出50%少部分由粪便排出肾功能正常者无蓄积作用该药吸收及组织渗透性较好对干酪纤维病灶也能透入其毒性作用主要是球后视神经炎出现视力模糊不能辨别颜色（尤其对绿色）或有视野缩小等严重者可致失明视神经炎是可逆性的停药后多能恢复毒性反应的发生率与剂量有关一般用量为每日600mg分3次或1次口服在此范围内产生毒性反应者较少在治疗过程中应定期检查视力与辨色力（6）卡那霉素：系广谱抗生素对结核杆菌主要是抑菌作用口服不为胃肠道所吸收一般用量为每天0.75～1.0g肌肉注射注射后30～60分钟血内浓度达最高峰能维持6小时左右24小时内从尿液排出约90%对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用单独使用易产生耐药性与链霉素之间有单向交叉耐药性即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感因此只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害可致永久性耳聋也可使细胞神经纤维退行性变对肾脏有轻度损害尿中可出现管型蛋白等（7）环丝氨酸（CycloserineSeromycim）：抗菌谱较广对结核杆菌有制菌作用但只对人类结核病有效对动物结核病和试管中的结核菌作用不大对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效其作用相当于对氨柳酸较链霉素为差口服剂量每日不超过500mg一般与异烟肼、链霉素合用副作用较严重主要影响中枢神经系统如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等（8）吡嗪酰胺（PyrazinamidePZA）：是一种新用的老药70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸对人型结核菌有效可杀死深藏在细胞内的顽固细菌耐药性表现很快一般在用药后1～3个月即可发生与利福平、异烟肼合用可缩短疗程副作用为对肝脏有毒性严重时可引起急性黄色肝萎缩常用剂量每天1.5～2.0g除上述药物外还有紫霉素（viomycin）乙硫异烟胺（ethionamide1314）的用量为每日0.5～0.8g分2～3次服用氨硫脲（P-acetylaminobenzaldｅbydethiosemica-rbazoneTB1）的每日用量为500mg分2次口服卷须霉素（capromycin）结核菌放线菌素等抗结核药物在必要时可考虑选用3.抗结核药的使用方法在临床应用抗结核药的早期一般都采用单药治疗现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用单药治疗的最大缺点是容易产生耐药也容易出现毒性反应若联合应用两种药物耐药的出现时间可延长1倍并用三种药物可延长3～4倍（1）抗结核药的选择与联合应用：抗结核药种类繁多最理想的应该是对结核杆菌敏感在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度并能为机体所忍受以往将链霉素、异烟肼作为第一线药物对氨柳酸作为第二线药物其他则作为第三线药物用药时首选的是第一、第二线药物而三线药物只有在一线、二线药物无效或对其中某种药产生耐药性时才考虑使用但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物异烟肼杀结核杆菌力强对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌并能进入肾空洞及巨噬细胞内吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用能透入巨噬细胞内巨噬细胞内的pH低这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用它能透进结核脓腔关于抗结核药的具体应用现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用在国外应用链霉素、异烟肼、对氨柳酸这三种重要的抗结核药的时代已逐步过去代之以新的药物、新的联合在国内这三种药物仍常被采用但亦有被利福平取代之趋势然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动现在一般采用异烟肼和利福平两者联合或利福平与乙胺丁醇联用而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用（2）抗结核药应用的疗程：随着新的有效抗结核药的不断出现临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则才能取得最好的治疗效果现在采用的治疗方案有以下几种：长程疗法：关于抗结核药应用的时间国内外大都采用长程疗法持续服用18～24个月最少要在1年以上公认此法的疗效可靠复发机会少按照Lattimer肾结核分类的抗结核药治疗在临床前期肾结核用药疗程1年在单个肾小盏有典型的结核病灶需用药2年而三个肾小盏或更广泛的结核病变者则需用药3年以上Petkovio主张单侧肾结核的治疗期应为2年在双侧肾结核用药时间越长疗效越好故建议需持续4～5年甚至6年以上而现在Toman认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”为前期开始强化阶段1～3个月应用异烟肼、利福平及乙胺丁醇或链霉素三种抗结核药联合服用后期为继续阶段每4～12个月异烟肼及利福乎或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用如此使用其疗效可显著提高即使给药期在12个月以内亦可取得很好疗效长程疗法的主要缺点是服药时间过长致使患者不能坚持规则服用药物常有漏服、加服、乱服等现象致使细菌出现耐药药物疗效降低尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发据国内报道规则抗结核治疗的成功率为90.3%而不规则治疗的成功率为43.7%短程疗法：短疗程的基本目的是眷杀灭结核病灶中的结核杆菌使病变组织修复取得持久的临床治愈近些年来出现了新的抗结核杀菌药物因此抗结核的短程治疗才有可能短疗程药物治疗肾结核的研究始于1970年至1977年Gow等的研究为确定短疗程药物治疗方案奠定了基础现在短疗程为4个月初两个月为吡嗪酰胺25mg/（kg·d）（每日最大剂量为2g）异烟肼300mg/d利福平450mg/d如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射每日1g；

后两个月为异烟肼600mg每周3次利福平900mg每周3次Gow报告140例中除1例未按时服药而复发外均获治愈在服药2个月时尿结核菌均转为阴性药物毒性反应轻微但应注意异烟肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用当有黄疸及转氨酶升高时应停药直至恢复正常后可再给药Dutt和Sfead应用的短疗程为9月方案使用异烟肼及利福平第一个月为异烟肼300mg利福平600mg为每日1次；

以后8个月给异烟肼900mg和利福平600mg每周2次可取得很好效果总之短程疗法要取得成功至少需要应用两个杀菌单元的药物如异烟肼、利福平再加上一种半杀菌单元药物如吡嗪酰胺、链霉素等概括短程疗法有以下优点：①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间②减少用药总量③减少慢性药物中毒机会④节约费用⑤易取得病人合作可规则服药由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性需13/4～31/2天同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制如接触链霉素吡嗪酰胺、利福平等以后可使生长期延缓分别为8～10天、5～10天及2～3天因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药将给药时间间歇在1天以上也可取得与连续长程疗法相同的效果在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药以后再改用间歇用药治疗但药物的用量与长程疗法相同因此副作用较少疗效也较好（3）抗结核药的停药标准在抗结核药治疗过程中必须密切注意病情的变化定期进行各种有关检查达到病变已经痊愈则可考虑停止用药目前认为可以停药的标准如下：A.全身情况明显改善血沉正常体温正常B.排尿症状完全消失C.反复多次尿液常规检查正常D.24小时尿浓缩查抗酸杆菌长期多次检查皆阴性E.尿结核菌培养、尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性F.X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合G.全身检查无其他结核病灶在停止用药后病员仍需强调继续长期随访观察定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年（三）手术治疗虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈但是仍有一部分病人药物不能奏效而仍需进行手术治疗手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定1.全肾切除术（1）全肾切除术适应证：①单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上②全肾结核性破坏肾功能已丧失③结核性脓肾④双侧肾结核一侧破坏严重而另一侧为极轻度结核需将严重侧切除轻度病变侧采用药物治疗⑤自截钙化灰泥肾（2）肾切除术前、后的抗结核药应用：由于肾结核是全身结核病的一部分是继发性的结核更是泌尿系结核中的一部分当肾切除术期间可因手术的损伤使机体的抵抗力降低致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散因此在肾切除术前、后必须应用抗结核药予以控制1）肾切除术前抗结核药的术前准备：抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量同一般抗结核治疗相同但在使用方法和使用时间上有所不同如异烟肼100mg每日3次口服链霉素0.5g每天2次肌肉注射利福平300mg每天2次口服应用方法为每天应用持续2周而再手术如果患者全身情况较差或有其他器官结核应酌情延长术前抗结核药的准备有时术前用药可延长至3～4个月之久术后仍需如此应用直至术后体力恢复约2周左右以后转入常规的抗结核治疗2）肾切除术后抗结核药的应用：就泌尿系结核而言肾结核是其原发病灶当病肾切除后仅为将泌尿系的原发病灶切除术后仍有残留的结核病变存在这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用直至泌尿系结核彻底控制而停药2.部分肾切除术（1）部份肾切除术适应证：①为局限在肾一极的1～2个小肾盏的破坏性病变经长期的抗结核药物治疗而未能奏效②12个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效如果唯一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时则至少应保留2/3的肾组织以免术后引起肾功能不全（2）部分肾切除术前后的抗结核药应用：由于抗结核药治疗往往收到良好效果因此部分肾切除术较少进行对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行一般术前准备用药需3～6个月术前尚需再次造影检查确立病变情况后再决定手术手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核故仍需继续使用抗结核药至少1年以巩固疗效3.肾病灶清除术（1）肾病灶清除术的适应证：为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞常充满干酪样物质抗结核药不能进入空洞而空洞中仍有活动结核杆菌存在因此须切开空洞清除干酪样结核组织腔内再用抗结核药（2）手术前后亦需较长时期的抗结核药应用以防结核播散和术后巩固治疗（四）膀胱挛缩的处理膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成治疗的方法有以下几种：1.经肾切除或抗结核药治疗结核病变控制后设法扩大膀胱在极个别挛缩较轻的病例训练病人逐渐延长排尿相隔时间使膀胱容量逐渐增大能使用这方法的病例较少挛缩严重者即不能采用2.药物治疗由于严重膀胱结核的炎症与愈合过程交替进行因此在泌尿系原发病灶处理后应着手进行治疗有作者介绍了愈创薁（guaiazulene）、吡嗪酰胺（ZA）、氧氯苯磺酸（clpactinXCB）等治疗膀胱结核扩大了膀胱容量阻止挛缩的发生氧氯苯磺酸是一种有效的杀菌剂为冲洗膀胱利用其在水中能释放出次氯酸（hypochlousacid）达到杀菌目的清除膀胱病灶内坏死组织起扩创作用对正常粘膜无任何损害因此可使病灶痊愈膀胱容量增加但若膀胱已成疤痕收缩虽经冲洗亦无法增大容量Lattimer着重指出在局部冲洗时尚需同时应用全身抗结核药治疗3.手术治疗诊断明确的膀胱挛缩容量在50ml以下而不能应用保守治疗使膀胱容量扩大则应考虑扩大膀胱的手术治疗扩大膀胱的办法是采用游离的肠曲与膀胱吻合以往是应用游离的回肠段虽然游离回肠段的活动度较大易于与挛缩膀胱进行吻合但由于回肠扩大膀胱后不少病人会出现回肠段的扩张失去张力使尿液潴溜在扩大的膀胱内不能排空因此现在基本已不采用目前一般均应用游离结肠段扩大膀胱结肠的优点为收缩力较强结肠应用的长度在12cm以内与膀胱吻合的方法均采用猫尾式的吻合若是患者在膀胱挛缩的同时有结核性输尿管口狭窄或输尿管下段结核狭窄则应在扩大膀胱时将狭窄以上的输尿管切断上端输尿管重新与游离结肠进行吻合若膀胱挛缩的同时有结核性尿道狭窄存在除非其狭窄能用尿道扩张等办法得以解决否则挛缩膀胱不宜进行扩大手术只能放弃应用膀胱而施行尿流改道为宜（五）对侧肾盂积水的处理对侧肾盂积水需要处理时必需对泌尿系统有一全面的了解如肾盂积水的程度输尿管扩张的状态输尿管下端、输尿管口有无狭窄膀胱有无挛缩以及挛缩的程度等最后选择正确的处理方案一般的处理方案有下列几种：1.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而合并膀胱挛缩：在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗应用乙状结肠段扩大膀胱并将输尿管与结肠进行吻合2.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而无膀胱挛缩（积水是由输尿管口或输尿管下段狭窄所致）：在治疗上争取进行输尿管口扩张或切开术或输尿管下端狭窄部扩张若扩张不能取得成功则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻合术3.对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功能减退者：应行积水肾脏的引流手术手术的方式有两种：（1）暂时性肾造口手术：肾输尿管重度积水时可作肾造口手术在造口引流尿液相当一段时间后若扩张缩小积水改变或消失肾功能恢复正常只可再作膀胱扩大手术输尿管移植于扩大膀胱的肠壁中以后再拔除肾脏造口导管（2）永久性引流：若肾造口后积水并无改变肾盂输尿管扩张亦不缩小则可将肾造口的导管永久保留在肾盂内长时期引流若肾盂输尿管扩张积水严重而根本没有机会修复原来泌尿系的通道则可直接进行永久性肾造口术或者施行扩张输尿管的皮肤移植术或回肠膀胱术（Bricker手术）考虑永久性引流而难以恢复正常的尿路排尿有以下几种病情：①并发严重尿道结核估计难以修复使尿流通畅者②膀胱挛缩极度严重估计难以进行膀胱扩大者③合并肠道结核、腹膜结核或其他肠道疾病者④积水肾功能严重障碍估计手术后难以恢复到能胜任轻微的电解质紊乱者⑤患者一般情况很差而不可能再施行成型手术者（六）结核性膀胱自发破裂的处理因为结核性膀胱自发破裂是肾结核晚期的严重并发症往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系结核的症状而破裂后常为急腹症情况如诊断不能明确则应及早剖腹探查以免贻误抢救时机对于结核性膀胱自发破裂应尽早施行手术修补膀胱的穿孔处并作膀胱造口术手术前后应常规服用抗结核药物以后再根据肾结核的病变作进一步处理发病机理肾结核的病原菌主要是来自肺结核也可来自骨关节结核、肠结核等其他器官结核结核杆菌传播至肾脏的途径有四：①血行播散：是最主要的感染途径结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏；

②尿路感染：实际上是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散为一侧尿路发生结核病变后结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏；

③淋巴感染：为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏；④直接蔓延：是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏大量的实验研究、尸检和临床观察证实血行播散是肾结核的主要感染方式结核杆菌随血流侵入肾脏当肾脏有一定的敏感性（如局部血循环障碍、外伤等因素）或细菌数量增多形成栓子则首先在肾外层皮质部分的肾小球毛细血管丛中形成结核病灶90%发生在皮质10%左右发生在髓质这种外层的结核是多发性的几乎两侧同时累及但在此时往往因为人体的全身免疫和局部抵抗力的增强细菌数量和细菌毒力下降等因素绝大多数病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象也不被发觉但在这时期可在尿液中查见结核杆菌这种时期称为“病理性肾结核或临床前期肾结核”在肾外层的病灶存在期间由于当时机体抵抗力下降、细菌毒力增加或局部因素等情况有个别病灶不愈合而进一步发展达到所谓“临床期肾结核”肺结核病人中约1～2%有这种临床期肾结核在肾外层结核病灶中仅3～7%发展到临床期肾结核的阶段一般从无症状的临床前期肾结核发展到临床期肾结核需要经历较长的时间在这一段时间中肺部或其他器官结核的原发病灶可能已经痊愈因此在相当部分的肾结核病人不能发现其原发病变如果临床前期肾结核的病灶不愈合则发生局部扩散或沿着肾小管向下蔓延到肾内层在髓质部分肾乳头发生溃疡当病灶逐渐扩大破溃即侵入肾盏或肾盂这种侵入肾内层引起临床肾结核的病例85%以上是单侧性病变双侧性肾结核约15%左右临床上的双侧肾结核既可直接从早期的双侧性病理肾结核发展而来也可由一侧肾结核另一侧假象愈合而以后再发展而成也可由一侧性临床肾结核经尿路感染蔓延到对侧而成病理改变肾结核的病理变化与机体内其他器官的结核病变相同可分为①结节型；

②溃疡空洞型；③纤维钙化型早期的临床前期肾结核病变为结核杆菌在肾小球发生粟粒样灰白色结核结节结节中央常发生干酪样坏死周围为结核性肉芽组织由成团的上皮样细胞夹杂着少数多核巨细胞（朗罕巨细胞）和淋巴细胞、纤维细胞等如病变未能愈合而扩张蔓延则发展成为临床期肾结核临床期肾结核的病理变化为肾小球内的粟粒样结核结节逐渐扩展到肾乳头处溃破以后累及肾盏粘膜形成不规则溃疡病变通过肾盏、肾盂直接向远处蔓延或者结核杆菌由肾脏的淋巴管道扩散至全部肾脏当肾乳头部结核结节中央的干酪样坏死物质发生液化以后排入肾盂形成结核性空洞这种空洞可局限在肾脏的一部分亦可波及整个肾脏而成为“结核性脓肾”这种类型的病理变化在临床上最为多见在一部分病人中若机体的抵抗力增强可使干酪样物质浓缩而不发生液化并引起广泛的纤维组织增生和钙化临床上称为“自截肾”或“灰泥肾”在临床上虽然病变发展到钙化自截阶段但实际的病理上往往是干酪空洞、纤维萎缩、硬结钙化混合存在在干酪样物质中还可有结核杆菌存在肾结核病变直接向下蔓延或者病灶中结核杆菌经尿液播散可累及输尿管粘膜、粘膜下层甚至肌层引起结核结节、干酪样坏死及溃疡继之发生纤维组织增生导致输尿管腔部分闭锁粗细不均内腔粗糙不平病变广泛者可波及全程输尿管成为一条僵直索条使输尿管缩短导致膀胱内输尿管口向上内缩而呈凹陷的洞穴临床期肾结核阶段结核侵及输尿管而管腔通畅尚未闭塞时期结核病变的直接蔓延或结核杆菌在膀胱内接触播散均可导致膀胱结核的发生最初引起的是粘膜充血水肿以后形成结核结节或溃疡这种膀胱的早期病变常局限于肾脏病变的同侧输尿管口周围以后扩散到整个膀胱如病变发展可侵入肌层造成膀胱组织纤维化使膀胱壁收缩失去弹性容量减少最后形成膀胱挛缩并累及对侧输尿管和肾脏形成扩张积水临床表现肾结核多在成年人发生我国综合统计75%的病例发生在20～40岁之间但幼年和老年亦可发生男性的发病数略高于女性肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少仅在检验尿液时有异常发现尿中可找到结核杆菌当结核从肾脏而影响膀胱造成膀胱结核时则有一系列的症状出现其主要表现有：（一）膀胱刺激症膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状当结核杆菌对膀胱粘膜造成结核性炎症时患者开始先有尿频排尿次数在白天和晚上都逐渐增加可以由每天数次增加到数十次严重者每小时要排尿数次直至可出现类似尿失禁现象约75～80%都有尿频症状在尿频的同时可出现尿急、尿痛、排尿不能等待必须立即排出难以忍耐排尿终末时在尿道或耻骨上膀胱区有灼痛感觉膀胱病变日趋严重这些病状也越显著（二）血尿血尿是肾结核的第二个重要症状发生率约70～80%一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现血尿的来源大多来自膀胱病变但也可来自肾脏本身血尿的程度不等多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是唯一的首发症状血尿的出现多数为终末血尿乃是膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起出血若血尿来自肾脏则可为全程血尿（三）脓尿由于肾脏和膀胱的结核性炎症造成组织破坏尿液中可出现大量脓细胞同时在尿液内亦可混有干酪样物质使尿液混浊不清严重者呈米汤样脓尿脓尿的发生率为20%左右（四）腰痛肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾肾脏体积增大在腰部存在肿块出现腰痛国内资料的发生率为10%若有对侧肾盂积水则在对侧可出现腰部症状少数病人在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛（五）全身症状由于肾结核是全身结核病中一个组成部分因此可以出现一般结核病变的各种症状如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等可在肾结核较严重时出现或因其他器官结核而引起（六）其他症状由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核因此可以出现一些其他器官结核的症状如骨结核的冷脓肿淋巴结核的窦道肠结核的腹泻、腹痛尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在并发症（一）膀胱挛缩1.膀胱挛缩产生的原因与病理变化从肾结核而来的结核杆菌经常反复侵袭膀胱造成严重的结核性膀胱炎在膀胱的粘膜膀胱肌层产生充血水肿、结核结节、结核溃疡、结核性肉芽有大量淋巴细胞浸润和纤维组织形成最后造成膀胱挛缩在膀胱挛缩后膀胱壁失去正常弹性容量显著缩小一般认为挛缩膀胱的容量在50ml以下严重者膀胱可缩到数毫升容量由于膀胱反复经常受到结核杆菌的感染因此膀胱内的病理变化是急性与慢性炎症与纤维化反复交杂的并存过程膀胱挛缩的发病率据上海中山医院837例肾结核的统计为9.67%2.膀胱挛缩的症状膀胱挛缩引起膀胱的容量显著缩小病人出现尿频现象由于挛缩的过程是逐渐发生因此尿频亦逐渐增加排尿次数可以从每天十余次到数十次甚至数分钟即排尿1次使病人感到极度痛苦由于挛缩膀胱经常夹杂急性结核性炎症甚至合并混合性非特异性细菌感染所以在尿频明显的病人应该将非特异性感染和急性结核性炎症在抗炎和抗结核药物控制后才是真实的膀胱容量和排尿症状另外膀胱挛缩常可由输尿管口周周的结核变化影响壁间段输尿管使输尿管口的括约作用破坏出现“闭合不全”现象造成排尿时的输尿管逆流而致输尿管扩张、肾盂积水在这时期的病人排尿可以出现膀胱内尿液排空后输尿管肾盂内尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿故有一次尿液分次排出或断续排尿现象亦应考虑是膀胱挛缩的症状必须进一步明确检查膀胱挛缩另可产生输尿管口或/和壁间段输尿管梗阻而引起同侧输尿管和肾盂积水3.膀胱挛缩的诊断在上述的症状以外必需依靠Ｘ线检查进行膀胱造影可以显示膀胱的外貌显著缩小特别是延迟性膀胱造影还可观察到输尿管口的反流和对侧输尿管和肾盂的扩张积水（图4）在检查的当时应注意膀胱有无急性炎症存在膀胱有急性炎症存在时一方面不适宜作膀胱造影另一方面可以受到造影剂的刺激使膀胱收缩造成膀胱挛缩的假象故应予重视以免误诊（二）对侧肾积水对侧肾积水是肾结核的晚期并发症由膀胱结核所引起根据吴阶平（1954）报告其发病率为13%；

1963年综合4748例肾结核病例中继发对侧肾积水者占13.4%1.对侧肾积水的产生原因与病理膀胱结核造成的以下各种病理改变影响对侧肾脏尿液的引流致使对侧输尿管和肾盂扩张积水（1）对侧输尿管口狭窄：结核性的膀胱炎从病侧输尿管口周围向整个膀胱蔓延而侵犯到对侧输尿管口如果病变的程度由炎症、溃疡而至纤维化则可使对侧输尿管口发生狭窄影响尿液排出使对侧输尿管和肾盂发生扩张积水（2）对侧输尿管口闭锁不全：正常输尿管在通过膀胱的壁间段输尿管到开口虽然没有正式的括约肌存在但具有与括约肌相同的括约作用若一侧尿路结核蔓延到膀胱并且影响到对侧输尿管口则造成括约作用的损害形成对侧输尿管口的闭锁不全因此当膀光收缩排尿时膀胱内的压力、尿液可从对侧闭锁不全的输尿管口中反流至输尿管和肾盂导致对侧肾、输尿管扩张积水（3）对侧输尿管下段狭窄：一侧尿路患结核后结核菌由下尿路回流向上感染另一侧尿路的下段输尿管或膀胱及对侧输尿管口附近的结核病变经粘膜表面直接蔓延或粘膜下层的浸润使输尿管口以上的一段输尿管产生结核病变尔后因疤痕形成发生狭窄引起对侧肾和输尿管扩张积水（4）膀胱挛缩：严重的结核性膀胱炎最后造成膀胱挛缩尿液在挛缩的膀胱中充盈使膀胱内压升高膀胱内的长期高压状态可阻碍对侧肾盂和输尿管内尿液的排出或者在挛缩膀胱排尿时尿液向对侧输尿管反流引起对侧输尿管和肾盂扩张积水2.对侧肾积水的症状对侧肾积水是肾结核的晚期并发症因此病人陈诉一般肾结核的临床症状而对侧肾积水的症状需视肾积水的程度而定较轻的积水可无症状、体征积水明显而严重时可出现腹部饱满胀痛或腰部胀痛以及腹部或腰部有肿块存在3.对侧肾积水的诊断（1）病史分析：肾结核而有对侧肾积水的病人基本上结核侧的肾脏破坏严重功能损失殆尽病人的生命维持依赖于对侧肾脏若对侧肾积水程度较轻则临床症状并不明显；

如对侧肾积水严重则可出现肾功能减退、尿毒症的症状往往对侧肾积水的发生是在抗结核药物应用相当一段时间后出现膀胱和输尿管结核病灶在得到抗结核药物的控制在结核病灶愈合纤维化的过程中逐步出现输尿管下端或输尿管口的狭窄而继发肾输尿管积水若狭窄逐渐加重则积水程度亦逐步发展因此总肾功能减退的肾结核患者提示有对侧肾积水可能应予进一步检查（2）酚红（PSP）试验：常规酚红试验：测定其在四个尿标本（15、30、60、120分钟）的酚红浓度当患侧肾积水轻度时酚红排出延迟在前两个标本排出很少后两个标本排出较高若患侧肾积水严重则酚红不易排出因此四个标本都很少有酚红排出（3）放射性核素肾图：可见对侧肾积水的肾图曲线呈排泄延缓曲线或无功能低平曲线（4）超声检查：超声检查方法简单病人无痛苦可探察到对侧肾的大小、积水的程度和肾脏实质的厚鄙提供参考性的资料（5）X线检查：X线检查颇为重要对诊断对侧肾积水有决定性的作用常用的方法有下列几种：1）延迟静脉肾盂造影：一般的静脉肾盂造影方法对肾盂扩张积水肾功能减退的病人不能满意地显示肾盂的形态如疑有对侧肾积水应将静脉肾盂造影的摄片时间按照酚红排泄时间延长至45分钟、90分钟甚至120分钟使肾盂内的造影剂积聚更多的数量时摄取X线片可以使肾盂肾盏及输尿管的形态显示清晰若肾功能尚佳则在注入造影剂时采用大剂量静脉肾盂造影方法则图像的显示更为清楚2）延迟膀胱造影：膀胱造影可以显示膀胱的形态若输尿管有闭锁不全造影剂可从膀胱中反流至输尿管甚至到肾盂而显示输尿管与肾盂的形态若在膀胱造影时使注入膀胱的造影剂在膀胱中延迟一个短时间使造影剂反流到肾脏的量更多一些后摄片则可使肾盂输尿管的积水形态显示更为清楚为预防造影剂反流造成逆行感染需要在造影剂中加入适量的抗生素3）肾穿刺造影（顺行肾盂造影）：如肾功能不佳静脉肾盂造影不能显示而膀胱病变严重逆行肾孟造影不能成功膀胱造影又无反流则肾穿刺造影是唯一了解肾盂情况的可靠方法在超声指引下于第12肋骨下骶脊肌外侧缘作肾盂穿刺穿刺成功后可吸取尿液标本进行各种必要的检查并从穿刺针注入适量的造影剂后摄取X线片明确肾脏病变的性质（三）结核性膀胱自发破裂膀胱自发破裂较少见但在破裂的病例中以结核为最多国外文献报道80例中有10例（12.5%）国内报道23例中有15例为结核性膀胱自发破裂因此临床上应予重视1.结核性膀胱自发破裂的病因与病理膀胱结核发生自发破裂的原因主要是膀胱内的结核病变广泛严重结核性炎症溃疡深入肌层累及膀胱壁的全层此时如有下尿路梗阻、膀胱收缩或腹内压突然增高等因素即可引起自发破裂破裂的部位多在顶部或后壁几乎均为腹膜内型2.结核性膀胱自发破裂的症状膀胱自发破裂常常是一个急性发病过程病人在无外伤的情况下突然发生下腹疼痛发作后无排尿或排出少量血尿腹部有腹膜刺激症但由于是结核性膀胱的患者因此在发生破裂以前存在结核病的历史泌尿系结核的症状以及泌尿系结核的诊断依据核病人而突发急腹症症状且以下腹部为明显由于膀胱破裂后尿液不断流入腹腔故常有腹水症诊断性腹腔穿刺能抽出较多黄色液体导尿检查常无尿液流出或仅有少量血性尿液若在导管中行膀胱灌注试验则注入的液体量与抽回的液体量相比可有显著差别或明显减少（液体进入腹腔）或明显增多（腹腔内尿液被抽出）若导尿管从破裂口进入腹腔则可有多量尿液导出在必要时可行X线膀胱造影明确诊断预后肾结核的预后在抗结核药广泛应用的前后大不一样在过去无抗结核药物时代如果肾结核不予药物不作手术的病例从临床出现症状起生存5年者不足30%；

能生存10年者不足10%；而经肾切除治疗的病人有55～60%的病例可望治愈在应用抗结核药物治疗后的死亡率已低于4%影响肾结核预后的因素有下列几种：（一）全身情况和泌尿系外的结核病状况肾结核病人如果全身情况良好泌尿系外结核病轻而稳定则肾结核治疗效果较好若全身情况不好又有其他器官严重结核则肾结核的手术后死亡率显著增高（二）膀胱结核的有无和结核病变的严重程度膀胱结核的严重程度对预后的影响极大肾结核在病灶波及膀胱之前进行病肾切除或在早期输尿管阻塞的肾结核病例切除病肾则病人可全部恢复并不遗留泌尿系的后遗症或饼发症Himman指出肾切除术前膀胱未被结核侵犯者则5年治愈率达100%若一旦膀胱被侵及则5年生存率下降至60%据上海中山医院肾结核207例肾切除随访情况观察病肾切除前膀胱结核性炎症存在不满1年者术后68.7%结果满意而炎症已达1～6年者术后53.6%情况不满意由此可见结核性膀胱炎存在之时间与预后亦有很大关系实际上炎症时间的长短提示炎症深入膀胱壁之深浅代表着膀胱挛缩的机会（三）对侧肾有无结核病变和功能情况结核肾脏切除的病人其对侧肾的情况对预后至关重要在应用抗结核药前的一组1131例结核肾切除病例统计对侧肾尿液显微镜检查正常者则5年中65.2%治愈20.3%死亡；

对侧肾尿结核杆菌动物接种阴性者则5年中75.2%治愈13.3%死亡；而对侧肾尿结核杆菌阳性者则5年中21.8%治愈41.8%死亡而在应用抗结核药后情况就完全改变了双侧肾结核病例5年内死亡率从80%下降到8%（四）治疗的时机和正确性随着抗结核药的不断发展肾结核的治疗原则有了显著改变大多数病例可以通过药物治疗得到痊愈早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键治疗措施必须符合具体情况的要求才能取得好的效果不少学者认为早期的泌尿系结核几乎没有不能通过长期使用抗结核药物治愈的国外已很少为泌尿系结核病人进行手术处理甚至有人认为药物治疗可以代替手术但这种看法是不恰当的对有些病例如无功能肾或功能很差的一侧肾结核或一些血运差、封闭堵塞性空洞或病变广泛、破坏严重的病灶抗结核药不能进入的病例均需施行手术治疗尤其是要掌握结核性膀胱炎的程度比较轻炎症的时间比较短的时机对结核性病肾及时手术处理可以取得满意效果对于肾结核而发生晚期并发症的病例也必需采用手术进行治疗