视网膜母细胞瘤

主要症状：头痛视力模糊发病时间：5天化验检查结果：没出来想要得到的帮助：视网膜母细胞瘤的症状。在婴幼儿眼病中是性质最严重危害性最大的一种恶性肿瘤发生于视网膜核层具有家族遗传倾向多发生于5岁以下可单眼双眼先后或同时罹患本病易发生颅内及远处转移常危及患儿生命因此早期发现早期诊断及早期治疗是提高治愈率降低死亡率的关键　病因病理病机　未分化型：瘤细胞为圆形椭圆形多边形或不规则形.胞核大圆形卵圆形或不规则形染色深有1～2个以上核样结构体.核内常见1～2个不规则核仁.胞质少有丰富的细胞器主要为游离的核糖体及线粒体.瘤细胞围绕着一个血管形成的细胞柱其中可见部分瘤细胞坏死及钙质沉着此称为假菊花型（pseudosette）.该型分化程度低恶性度较高但对放射线敏感.分化型：又称神经上皮型由方形或低柱状瘤细胞构成细胞围绕中央腔环形排列称菊花型（rosette）.其中央腔内的膜为酸性粘多糖物质.胞核较小位于远离中央腔一端有一个核仁.胞质较多主要细胞器为线粒体微管粗面内质网及高尔基器等.此型分化程度较高恶性度较低但对放射线不敏感　还有一些病例瘤细胞分化程度更高已有类似光感受器的结构恶性程度最低.瘤细胞簇集似莲花型（fleurette）又称感光器分化型最近称此型为视网膜细胞瘤（retinocytoma）以别于一般的视网膜母细胞　临床表现　根据肿瘤的表现和发展过程一般可分四期　1.眼内生长期：开始在眼内生长时外眼正常因患儿年龄小不能自述有无视力障碍因此本病早期一般不易被家长发现.当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时瞳孔区将出现黄光反射故称黑蒙性猫眼此时常因视力障碍而瞳孔散大白瞳症或斜视而家长发现　眼底改变：可见圆形或椭圆形边界清楚单发或多发白色或黄色结节状隆起表面不平大小不一有新生血管或出血点.肿瘤起源于内核层者向玻璃体内生者叫内生型玻璃体内可见大小不等的白色团块状混浊；

起源于外核层者易向脉络膜生长者叫外生型常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离.裂隙灯检查前房内可能有瘤细胞集落形成假性前房积脓角膜后沉着物虹膜表面形成灰白色肿瘤结节可为早期诊断提供一些临床依据　2.青光眼期：由于肿瘤逐渐生长体积增大眼内容物增加使眼压升高引起继发性青光眼出现眼痛头痛恶心呕吐眼红等.儿童眼球壁弹性较大长期的高眼压可使球壁扩张眼球膨大形成特殊的所谓牛眼外观大角膜角巩膜葡萄肿等所以应与先天性青光眼等鉴别　3.眼外期　〃1）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大但在X线片上即使视神经孔大小正常也不能除外球后及颅内转移的可能性　〃2）肿瘤穿破巩膜进入眶内导致眼球突出；

也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长甚至可突出于睑裂之外生长成巨大肿瘤　4全身转移期：转移可发生于任何一期例如发生于视神经乳头附近之肿瘤即使很小在青光眼期之前就可能有视神经转移但一般讲其转移以本期为最明显.转移途径　〃1）多数经视神经或眶裂进入颅内　〃2）经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官　〃3）部分是经淋巴管转移到附近之淋巴结　诊断　根据病史年龄和临床症状.X线片：可见到钙化点或视神经孔扩大.B超检查：可分为实质性和囊性两种图形前者可能为早期肿瘤后者代表晚期肿瘤.CT检查：（1）眼内高密度肿块：（2）肿块内钙化斑30～90%病例有此发现可作为诊断根据；

（3）视神经增粗视神经孔扩大说明肿瘤向颅内蔓延.荧光眼底血管造影：早期即动脉期肿瘤即显荧光静脉期增强且可渗入瘤组织内因荧光消退迟在诊断上颇有价值.前房细胞学检查：我科应用微型离心沉淀器房水涂片吖啶橙染色在荧光显微镜观察下瘤细胞呈橙黄色阳性检出率高.现已作为光化学治疗前明确诊断及治疗后疗效观察指标.经长期观察未见瘤细胞由角膜穿刺伤口播散.尿化验：患化尿中香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）24小时排泄增多.故当尿中VMA和HVA阳性时有助于诊断但阴性仍不能排除肿瘤.乳酸脱氢酶（LDH）的活力测定：当房水内LDH值高于血清中值二者之比大于1.5时有强烈提示视网膜母细胞瘤可能.其他：尚可作同位素扫描巩膜透照法癌胚抗原等　〃四）鉴别诊断　Rb发展到三四期后一般是容易诊断的但在一二期时就比较困难这个时期在它的晶状体后瞳孔区内可出现白色反光或黄白色组织块叫白瞳孔（leukoria）事实上出现白瞳孔的情况很多在鉴别诊断中应该注意者是　视网膜发育异常；

晶体后纤维增生；转移性眼内炎；渗出性视网膜炎(Coats病：发生于7-8岁以上男性青少年多为单眼病程进展缓慢.眼部检查玻璃体很少有混浊视网膜呈白色渗出性脱离广泛的毛细血管扩张及出血点和胆固醇结晶.而Rb多发生于5岁以下婴幼儿玻璃体混浊较多见视网膜脱离为实性血管怒张及新血管多限于肿瘤区.此外从X光照片CT及超声诊断均有明显不同可除外Coats病.生活护理：手术疗法：仍是目前较好的治疗方法.如是单眼肿瘤尚局限于眼球内时要早期行眼球摘除术.手术时切断的视神经不能短于1厘米.术后病理检查如发现肿瘤已侵及视神经残端者应进行放疗如眶内容亦受累还应进行眶内容剜除术术后放疗加化疗　2.放射疗法　〃1）如肿瘤已达球外期且大者可先作放疗使肿瘤缩小后再行眶内容剜除术术后继续进行放疗　〃2）如双眼均有肿瘤时除对较严重的一眼进行手术外较轻的一眼尽量争取作放疗和/或化疗.近年来利用电子加速器产生的高能X线比60钴高而且还可产生高能电子束用它照射肿瘤尚可通过电子计算机计算出达到眼球及眼眶的放射剂量分布情况及时核对治疗参数使肿瘤接受一致的高剂量.亦可在小的肿瘤处植入氡子（radonseeds）.还可用106钌或106锗施用器局部贴敷亦可收到较好疗效　3.冷冻疗法：对位于赤道部以前的视网膜周边部孤立的较小的肿瘤可行冷凝术温度在－90～－100℃冷冻至肿瘤变为冰球一分钟完全融化立即再冻每点重复三次.一般治疗后2-3周肿瘤消失脉络膜萎缩视网膜色素沉着有时有钙化斑块　4.光凝疗法：仅用小而孤立的肿瘤（3mm直径）黄斑部及视神经大血管附近的肿瘤不能用本法以免视力及血管损伤.方法：先在肿瘤周围光凝两排形成两道堤坝再凝固走向肿瘤血管使之完全阻塞截断肿瘤的血源（勿伤及大血管免致出血）使肿瘤坏死萎缩.此方法的优点可反复进行.亦可与放疗或化疗并用效果较好　5.化学疗法：仅能起到辅助治疗的目的三乙烯三聚氰胺（triethlenemelamine.T.E.M.癌宁）可以口服肌肉注射和颈动脉内注射.常与放疗光凝冷凝等疗法合并应用以提高疗效.在应用中应常复查血象白细胞低于4000应停药　6.光动力疗法（血咔啉衍生物HPD－激光　作用机制：HPD能有选择性的被恶性肿瘤组织摄拳一定波长的光能照射后产生动力效应透发单态氧等自由基参与的生物氧化反应引起瘤细胞毒性作用而变性坏死从而有效杀死瘤细胞.方法：HPD静脉注射（2.55mg/kg）2天后用氩离子泵浦染料激光全眼球扫描照射波长625～640nm之间光斑200μm功率密度200～300mw/cm2时间45～60分钟每日一次共2次疗效良好　7.免疫疗法：目前认为本病与免疫改变有关故设想采用免疫抑制剂治疗替哌等以控制肿瘤的增殖　也可用特异性Rb转移因子基因工程Rb单克鹿体及其生物导弹细胞因子（rIL-2rIFNrTNF）TILLAK细胞等联合治疗可获较好效果。