医生回答
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慢性骨髓炎是由各种原因导致病原菌对骨膜,骨质,髓腔及周围软组织侵袭和破坏而成.随着CT,MRI及彩超的普及,可早期发现急性化脓性骨髓炎的病变.在CT,彩超引导下的脓肿穿刺病源学检查,穿刺引流治疗,使急性化脓性骨髓炎的早期诊断准确率和疗效大大提高.但慢性骨髓炎仍是骨科研究热点病种.下面,我们围绕感染控制,病灶清除,缺损修复,靶位体液疗法四个环节,对慢性骨髓炎的新疗法作用机制进行分析.指导意见一,感染控制近年来抗生素的不合理应用,使慢性骨髓炎致病菌种类发生变化,产生细菌变异,细菌耐药.目前发现,铜绿色假单胞菌感染率已由第3位上升到第2位,说明球菌感染率下降,革兰氏阴性菌感染率明显上升,内源性“正常菌群”及周围环境中的“条件致病菌”已成为化脓性骨髓炎的主要致病因素.近年发现的“L”型细菌是敏感细菌的细胞壁部分或全壁缺失而产生的变异菌,具有往复返祖的生化还原特性.当患者抵抗力下降,或破坏细胞壁的抗生素在骨髓腔内浓度下降时,可返祖成金黄色葡萄球菌,使骨髓腔内炎性产物急骤充塞哈佛氏管,压迫滋养毛细血管,使小静脉回流障碍,从而引发骨组织正常代谢障碍,导致破骨细胞和成骨细胞的过度活跃,使骨的破坏吸收和再生修复失去动态平衡,是引发慢性骨髓炎一系列病理变化的根源.细菌的耐药,变异给临床选药也带来较大困难.利福平和几丁糖联合使用,为慢性骨髓炎提供了新选择.利福平对金黄色葡萄球菌和“L”型细菌具有双重杀灭作用,能缓解骨性剧痛.几丁糖又名甲壳素,从昆虫和甲壳类动物的外壳中提取,具有广谱抗菌,缓解骨感染作用；与利福平联合使用,能增加利福平的抗菌效力,并减少对肝脏的毒性作用；几丁糖在窦道和创面的局部运用,可促进血管平滑肌及血管内皮细胞再生,改善血液循环,促进伤口愈合.对四肢创伤性骨髓炎,若无明显皮肤软组织缺损,内固定恰当者,早期口服利福喷丁(一种新型半合成利福霉素,比利福平具有更强的亲脂性,具有广谱抗菌作用)能及时扭转病情,避免病情恶化,最终达到治愈.随着社会的进步,抗感染药物的给药方式也有以下三个方面创新
1,局部载药缓释系统慢性骨髓炎病灶局部给药,病灶抗生素浓度较全身给药高数倍至数百倍.血清浓度低,可避免全身毒副作用.缓释系统解决了病灶局部抗生素浓度的维持问题,已成为目前研究的热点.从最初的PMMA抗生素链株,明胶海绵,乳酸聚合物,载药基质明胶,到多孔玻璃陶瓷,羟基磷灰石,最后到磷酸钙人工骨,历经了不断完善和创新过程.自固化磷酸钙骨水泥颗粒有直径200～300μm的微孔,吸水性好,对加入的抗生素不敏感,可任意加入抗生素并可使用较高浓度,可降解,组织相容性好,其细小颗粒可填至病灶盲端而使杀菌作用更为有效,是一种良好的抗生素局部缓释载体.
2,介入治疗在CT引导下,将抗生素用微量注射泵持续给药引流,提高局部病灶给药浓度,对反复发作又未见明显死骨形成的骨与软组织感染,提供了一种新的治疗途径.
3,局部持续灌洗封闭式强负压持续引流,可有效解决以往局部持续灌洗的弊端.该法应用Coldex材料(主要成分为聚乙烯酒精泡沫块)封闭引流,使病灶与外界隔绝,杜绝了创口再感染的可能；其海绵状结构,持续强负压引流,不易堵孔,可即时引流出病灶渗出物,消灭死腔,清除血肿；在强负压作用下,病灶区血供明显增加,肉芽组织生长明显.
4,关节镜治疗对合并化脓性膝关节炎的股骨下端慢性骨髓炎,采用关节镜下治疗,可引流脓性关节液,彻底切除病变滑膜,直视下摘除死骨,清除窦道,并置管持续灌洗.比传统开放手术具有创伤小,术后关节粘连少,可多次手术的优势.
5,碘伏持续湿敷法将骨髓炎病灶清创后开放,行碘伏持续湿敷,再行植骨的方法,可提高慢性胫骨骨髓炎的治愈率.二,病灶清除彻底清除病灶处死骨及周围血运较差的炎性瘢痕及纤维化组织,清除骨髓腔内炎性组织,是慢性骨髓炎最有效治疗手段.如何把握病灶清除尺度,国外学者研究表明,骨边缘切除大于5mm者无复发,小于5mm者复发率为28%.三,缺损修复慢性骨髓炎病灶清除后,遗留的骨及皮肤软组织缺损,以往采用皮瓣,肌皮瓣,肌骨皮瓣填充,移植,但存在死腔残留,供区损伤,手术复杂,取材有限,须分次手术等问题.重组合人工骨是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料,如含有硫酸妥布霉素的磷酸钙骨水泥,除有局部抗生素缓释作用外,其自固化性能可充填及修补病灶清除后的死腔和缺损,其微孔结构可诱导新骨生成,并可加强骨的力学性能,耐压,防止病理性骨折.负载妥布霉素的硫酸钙,是一种结构一致的晶体,在植入体内30～60d内可被完全吸收,其降解率与局部血管长入,新骨形成的速度一致,具有良好的生物相容性,生物降解性和骨传导作用.若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者,再行皮瓣覆盖,特别是肌皮瓣覆盖,可改善局部血液循环,增加局部抗感染能力,在炎症消退后还可以促进骨组织愈合.运用重组合人工骨治疗慢性骨髓炎合并骨缺损者,可在病灶清除后一期植骨,有效恢复患肢功能,减少感染复发,避免二次或多次手术。
