痛经且有大量血块

巨幼细胞贫血（megaloblasticanemia）是叶酸和（或）维生素B12（B12）缺乏引起的一种大细胞性贫血.叶酸维生素B12参予DNA的合成故本病是一个全身性疾病除贫血外粒细胞巨变且分节过多巨核细胞亦发生蹭.全身各系统细胞特别是增殖较快的细胞如粘膜皮肤细胞也发生蹭.可以认为巨幼细胞贫血是全身蹭的血液学表现.在巨幼细胞贫血中营养性巨幼细胞贫血占90%其中叶酸缺乏性占90%以妊娠妇女和婴幼儿多见.国内多发区见于山西陕西河南等省.国外以素食者多见.巨幼细胞贫血中的恶性贫血在我国很罕见　病因和发病机制叶酸和B12缺乏由多种原因引起概括如下几方面　一摄入量不足母体缺乏叶酸和（或）B12可使婴幼儿先天或后天摄入不足儿童营养不良性巨幼细胞贫血多发生在两岁以内其中80%属于喂养不当未按时增加辅食.叶酸极不稳定加热煮沸即可使其破坏故叶酸缺乏除食用蔬菜量过少以外主要是加工方法失当　二需要量增加生长期婴幼儿妊娠妇女甲状腺功能亢进恶性肿瘤白血病溶血性疾病感染等均可使需要量增加而引起缺乏病　三吸收不良先天性或后天原因使内因子生成减少或体内产生抗内因子抗体使B12吸收减少.常见胃体部或回肠切除术慢性萎缩性糜烂性胃炎累及胃体部或由于胃体癌肿浸润破坏壁细胞均可影响内因子合成.吸收不良综合征肠道细菌过度增殖均可引起B12和叶酸缺乏.苯妥英钠巴比通及扑痫酮可影响叶酸吸收　四利用障碍TCⅡ缺乏常造成B12转运障碍严重肝病影响B12贮备.叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤氨苯蝶啶苯妥英乙胺嘧啶等可与叶酸还原酶及二氢叶酸还原酶结合阻断四氢叶酸的形成.叶酸代谢有关酶缺乏维生素C及B12缺乏均可影响叶酸的代谢　∞幼细胞贫血时红细胞生成数量减少伴红细胞形态异常主要由于DNA合成受抑细胞向G2期转变障碍阻滞在S期而RNA合成量正常RNA/DNA比率增加.DNA主要位于胞核内而RNA主要分布在胞浆亚细胞器中故细胞体积大核成熟障碍胞浆具有明显的嗜碱性即核浆发育不平衡.此外亦可出现巨大粒细胞和巨核细胞胞体大分叶过多血小板产生减少.本采有溶血表现如将巨幼细胞贫血患者红细胞输给正常人红细胞寿命缩短而将正常人红细胞输给患者红细胞的寿命亦缩短说明患者红细胞及血浆成分均有异常.并发现红细胞白细胞及血小板无效生成.B12可促进甲基丙二酰酶A转变成琥珀酰辅酶A由于B12缺乏故大量丙二酰辅酶A堆积形成单链脂肪酸这种非生理性脂肪酸结合进神经鞘膜类脂质结构中出现神经纤维脱髓鞘改变可能是神经系统并发症的原因　叶酸和B12在细胞核DNA合成过程中都是重要的辅酶.核酸的构件分子为核苷酸.人体可利用氨基酸核糖一碳单位磷酸等合成单核苷酸继而合成核苷酸.脱氧胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）由脱氧尿嘧啶核苷酸（dUMP）甲基化而生成此反应由N5N10-亚甲基四氢叶酸提供甲基胸腺嘧啶核苷酸酶催化.当缺乏叶酸时此反应受抑影响DNA的合成.B12是甲基转移酶的辅酶可促使高半胱氨酸转变成甲硫氨酸这样使N5-甲基四氢叶酸转变成四氢叶酸促使dUMP转变成dTMP再转变为dTTP.而合成DNA.故B12缺乏产生与叶酸缺乏同样的结果都会影响DNA的合成　临床表现　一血液学表现贫血是常见症状发病缓慢但血红蛋白降至一定临界值时贫血发展速度显著加快来诊时大多呈现中重度贫血头晕乏困无力活动后心慌气短等.约20%的患者同时伴有白细胞和血小板减少.据统计感染发生率约为14.2%～86.7%以泌尿系统感染多见一些病人有明显出血.少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大.严重病例需和红白血病鉴别　二非血液学表现①消化道症状尤其是食欲不振发生在疾病早期并有腹胀腹泻或便秘.约36%患者常发生口炎包括口角炎舌炎舌面光滑称镜面舌或舌质绛红称牛肉舌.②神经系统表现较轻末梢神经炎常见少数病例亦可出现锥体束征共济失调等.精神症状如健忘易怒表情呆滞反应迟钝目肖发直嗜睡甚至精神失常.③由于蛋白质营养不良而发生眼睑浮肿下肢呈压陷性水肿严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液需与相关性疾病鉴别.④铁缺乏亦是本病常见并发症特别是在有效治疗过程中由于造血水平提高耗铁量增多而呈现混合性贫血　为便于诊断本采分为营养性婴幼儿性妊娠性巨幼细胞贫血和恶性贫血.前三型均属于营养性只是发病情况不同亦各具特点.妊娠型占所有病例近1/3多数病例在妊娠中后期发病且死胎率较高但胎儿并无贫血　恶性贫血由于缺乏内因子致B12吸收障碍其发病与自身免疫功能紊乱有关部分患者血清中发现抗内因子抗体.除大细胞性贫血外常有较严重的神经系统改变如末梢神经炎脊髓亚急性联合变性四肢麻木无力共济失调锥体束征阳性等.呈永久性真性胃酸缺乏　诊断和鉴别诊断诊断必须注意几个方面：①详细询问病史注意摄入量需要量增加情况妊娠婴幼儿老年易造成营养不良；②注意细胞形态学改变如外周血涂片及骨髓涂片中出现巨红细胞及巨幼红细胞是诊断本病的重要参考；③血清叶酸及B12测定具有确定诊断的意义；④叶酸和（或）维生素B12治疗有效具有鉴别诊断的作用　在诊断营养性巨幼细胞贫血时必须与由多种原因引起的相似表现疾病特别是细胞形态上出现的巨幼样变相鉴别.如三系细胞减少应与再生障碍性贫血鉴别.骨髓中出现巨幼红细胞应与红白血病及骨髓异常增生综合征鉴别　治疗≮服叶酸每次5～10mg3次/d直至血象完全恢复正常.用量愈大排泄量愈多.由叶酸拮抗剂引起者可用四氢叶酸钙治疗3～6mg/d肌肉注射.如伴有B12缺乏单用叶酸治疗可加重神经系统并发症需加用维生素B12　维生素B12适用于B12缺乏者100μg1次/d肌肉注射直至血象恢复正常.以后每周肌肉注射2次每次100μg以增加储备.如为恶性贫血应每月一次每次100μg肌肉注射　应用B12后48～72h症状即见好转网织红细胞开始上升接着血红蛋白上升.6～8h后骨髓巨幼红细胞减少　如同时有缺铁或治疗过程出现缺铁表现应补充铁剂.锌缺乏时血红蛋白上升亦减慢.且应注意维生素B族和维生素C的补充　预防　预防本病应从改善人群膳食结构及改变生活习惯着手.对易发病个体应提高药物预防意识WHO推荐每日叶酸需要量为：6月内婴儿40～50μg7～12月龄120μg1～12岁200μg13岁以上400μg孕妇800μg哺乳期600μg.对蔬菜摄入量加工方法应进行宣传指导对素食者的膳食应有维生素含量的规定对发病较高的农村应进行改变其生活习惯的宣传教育。

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