什么情况膀胱全切术后必须化疗

甲状腺癌的诊断贵在早期凡发现孤立性甲状腺结节临床上都要排除甲状腺癌的可能如结节坚硬而不平整伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者癌肿的可能性很大同样如在甲状腺的多发性结节中发现一个结节特别突出而且较硬也应疑有甲状腺癌的可能此外如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结且增大迅速或已固定都应考虑甲状腺癌的可能在诊断时不要过份依赖肿块表面不平和质地坚硬作为甲状腺癌的特征有些甲状腺癌的肿块可以很柔软光滑活动度也大这在乳头状腺癌中并不少见相反钙化严重的甲状腺癌瘤、结节性甲状腺以及硬化性甲状腺炎质地较硬表面有颗粒感易误诊为甲状腺癌认为甲状腺结节囊性蹭都属良性这显然是不全面的有报道囊性病灶恶变率为1.4%甲状腺癌的囊变率也随其结节长大而增高131Ⅰ或99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能不能确定其性质但从临床资料表明在热结节、温结节、凉结节和冷结节的扫描图像中甲状腺癌的可能性循序依次递增扫描可检出0.5cm以上的结节如其丧失摄取同位素的功能可无考虑为甲状腺癌（应经超声检查排除囊肿的存在）但要注意甲状腺癌并非都表现为冷结节此外同位素分布的缺损与肿瘤的大小有关有时功能减损的肿瘤图像可被正常甲状腺组织所掩盖少数甲状腺癌显示为热结节上述检查不能确诊时可行细针抽吸细胞学检查宜在手术前1日进行诊断符合率高在10%病例中不能作出进一步的细胞分类仍需手术探查作组织学检查对甲状腺髓样癌可应用血清降钙素测定以及给钙或五肽胃沁素刺激试验来作出诊断个别病人所患的甲状腺癌恶性度较高首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结原发甲状腺癌反而未被病人察觉一般说来甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性病人有下列表现者应警惕癌性结节的可能①在地方性甲状腺肿非流行区14岁以下儿童的甲状腺单个结节其中10％～50％是恶性但都是分化好的甲状腺癌②成年男性甲状腺内的单发结节③多年存在的甲状腺结节短期内明显增大④滨海居住的患者单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高⑤儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者甲状腺单个结节更可疑⑥查体表现结节质地坚硬固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大声带麻痹⑦颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状边界不规则甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径、前后径可以正常⑧B超检查呈实性或囊实性内部回声不均匀边界不清楚和不规则⑨穿刺检查发现肿瘤细胞对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色这是甲状腺乳头腺癌转移灶的一种特征治疗措施(一)外科治疗外科治疗主要涉及两个问题一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案1．对可疑甲状腺癌性结节的处理：比较合理的方案是进行筛选对所有甲状腺结节常规做131Ⅰ扫描除了131Ⅰ扫描显示为功能性或炎性结节外都采用了手术探查尤其有下列情况者更应早期手术治疗①不除外癌性结节②直径大于3～5cm囊性结节或穿刺检查找到癌细胞或2～3次穿刺后不消失者③超声检查为实质性肿物对单发结节的术式选择由于单发结节癌的发生率高可达5％～35％至今又无可靠方法判断甚至术中冰冻切片检查也有个别漏诊者而且单纯结节摘除后术后复发率较高可达16．7％因此我们常规对甲状腺单发实性结节、囊实性结节及囊性结节＞4cm者均行患侧腺叶切除加峡部切除术术中未发现淋巴结肿大者不给颈清术2．对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则要撒于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期(1)乳头状癌：临床上具有恶性程度低颈淋巴结转移率高好发于中青年妇女等特点所以手术治疗必须考虑以上这些因素如果癌肿局限在一侧的腺体内可将患侧腺体连同峡部全部切除同时行对侧腺体大部切除但如果癌肿已侵及左右两叶则需将两侧腺体连同峡部全部切除手术后5年治愈率可达80％以上临床实践证明对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率但应强调术后随访有重要性然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待对颈部有淋巴结肿大的患者进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术国内外的方案都是一致的(2)滤泡状腺癌：虽是低度恶性甲状腺癌但它的转移方式主要是血道转移淋巴结转移约占20％临床上无颈部淋巴结肿大者一般不作预防性颈清扫术有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移所以治疗性颈清扫术还是必要的(3)髓样癌：恶性程度中等常沿淋巴道及血道转移一旦颈部淋巴结转移即可较快浸润到包膜外累及周围组织所以确诊后不管临床能否扪及肿大淋巴结一律做选择性颈淋巴结清扫术伴有嗜铬细胞瘤者在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤否则术中会激发高血压影响手术顺利进行(4)未分化癌：由于本病病程短进展快首诊时大多数已失去根治机会预后恶劣不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术(二)化学治疗分化型甲状腺癌对化疗反应差仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人以阿霉素最有效反应率可达30％～45％可延长生命甚至在癌灶无缩小时长期生存相比而言未分化癌对化疗则较敏感多采用联合化疗常用药物阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX)丝裂霉素(MMC)长春新硷(VCR)如COA方案CTX0．8d1VCRl．4mg／m2d1d8ADM30～40mg／m2dl每2l天l周期(三)内分泌治疗甲状腺素能抑制TSH分泌从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果因此在上述类型甲状腺癌手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素对预防癌有复发和转移灶的治疗均有一定效果但对未分化癌无效国内一般每天用干燥甲状腺片80～120mg以维持高水准的甲状腺激素的水平(四)放射治疗各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大几乎与甲状腺癌的分化程度成正比分化越好敏感性越差分化越差敏感性越高因此未分化癌的治疗主要是放射治疗甲状腺癌有一定吸碘能力病因学具体确切的病因目前尚难肯定但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察甲状腺癌的发生可能与下列因素有关（一）放射性损伤用X线照射实验鼠的甲状腺能促使动物发生甲状腺癌实验证明131Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化细胞核变形甲状腺素的合成大为减少可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂导致癌变；另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素由此引起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变在临床上很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关特别令人注意的是在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛放射线是一种附加刺激易促发其肿瘤的形成成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见（二）碘和TSH摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2‰较柏林等非流行高出20倍相反高碘饮食也易诱发甲状腺癌冰岛和日本是摄碘量最高的国家其甲状腺癌的发现率较其他国家高这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关实验证明长期的TSH刺激能促使甲状腺增生形成结节和癌变（三）其他甲状腺蹭临床上有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道但这些甲状腺蹭与甲状腺癌的关系尚难肯定以甲状腺腺瘤为例甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型仅2～5%为乳头状瘤；如甲状腺癌由腺瘤转变而成则绝大多数应为滤泡型而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的（四）遗传因素约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关病理改变（一）乳头状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型约占70%大小不一一般分化良好恶性程度低癌组织脆软易碎色暗红；但老年患者的乳头壮癌一般较坚硬而苍白乳头状癌的中心常有囊性变囊内充满血性液有时癌组织可发生钙化切面呈砂粒样上述囊性变和钙化与癌肿的恶性程度与预后无关显微镜下见到癌瘤由柱状上皮乳头状突起组成有时可混有滤泡样结构甚至发现乳头状向滤泡样变异的情况乳头状腺癌叶有完整的包膜到后期同样可以穿破包膜而侵及周围组织播用途径主要是淋巴道一般以颈淋巴结转移最为常见约在80%的儿童和2%的成年患者可扪及淋巴结其次是血液转移到肺或骨（二）滤泡状腺癌较乳头状腺癌少见约占甲状腺癌的20%居第二位其患者的平均年龄较乳头状癌者大癌肿柔软具弹性或橡皮样呈圆形、椭圆形或分叶结节形切面呈红褐色可见纤维化、钙化、出血及坏死灶分化良好的滤泡状腺癌在镜下可见与正常甲状腺相似的组织结构但有包膜、血管和淋巴管受侵袭的现象；分化差的滤泡状腺癌则见不规则结构细胞密集成团状或条索状很少形成滤泡播散途径虽可经淋巴转移但主要是通过血液转移到肺、骨和肝有些滤泡状腺癌可在手术切除后相隔很长时间才见复发但其预后不及乳头状腺癌好（三）甲状腺髓样癌占甲状腺癌的2～5%此病由Hazard于1959年首先描述具有分泌甲状腺降钙素以及伴发嗜铬细胞瘤和甲状腺腺增生（Ⅱ型多发性内分泌肿瘤MENⅡ）的特点髓样癌源自甲状腺胚胎的鳃后体（ultimobranchialbody）从滤泡旁明亮细胞（C细胞）转变而来滤泡旁细胞是来源于神经嵴的内分泌细胞这些内分泌细胞具有一种共同的功能即能摄取5-羟色胺和多巴胺等前体并经其中的脱羧酶予以脱羧所以也称为胺前体摄取脱羧细胞（amineprecursuptakedecarboxylation）简称APUD细胞肿瘤多为单发结节偶有多发质硬而固定有淀粉样沉积很少摄取放射性碘癌细胞形态主要由多边形和梭形细胞组成排列多样化（四）甲状腺未分化癌占甲状腺癌的5%主要发生于中年以上患者男性多见肿块质硬而不规则固定生长迅速很快弥漫累及甲状腺一般在短期内就可浸润气管、肌肉、神经和血管引起吞咽和呼吸困难肿瘤局部可有触痛显微镜下见癌组织主要由分化不良的上皮细胞组成细胞呈多形性常见核分裂相颈部可出现淋巴结肿大也有肺转移该病预后差对放射性碘治疗无效外照射仅控制局部症状流行病学在甲状腺恶性肿瘤中腺癌占绝大多数而源自甲状腺间质的恶性肿瘤仅占1%甲状腺癌约占全身全身癌肿的1.5%占甲状腺全部肿瘤的2.7%～17.0%据国际癌症学会资料统计各国甲状腺癌的发病率逐年增加我国上海市1960年发病率为1.02/10万1972年为2.39/10万1978年已升高对3.80/10万据上海医科大学附属中山、华山医院统计两院於1975～1985年共收治甲状腺疾患6432例其中甲状腺肿瘤4363例甲状腺癌占435例为甲状腺全部肿瘤的10.1%甲状腺癌以女性发病较多男女之比1∶2.58以年龄计从儿童到老年人均可发生但与一般癌肿好发于老年人的特点不同甲状腺癌较多发生于青壮年其平均发病年龄为40岁左右临床表现由于甲状腺癌有多种不同的病理类型和生物学特性其临床表现也因此各不相同它可与多发性甲状腺结节同时存在多数无症状偶发现颈前区有一结节或肿块有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移有的患者长期来无不适主拆到后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至Hner综合征才引起注意局部体征也不尽相同有呈甲状腺不对称结节或肿块肿块或在腺体内随吞咽而上下活动待周围组织或气管受侵时肿块即固定(一)乳头状癌是一种分化好的甲状腺癌也是最常见的一种约占总数的3／4；病灶一般为单发体积大小不等最小的直径在0．5cm以下称之微癌；直径在1cm以下的称之为隐癌大的病灶直径可大于10cm小的肿瘤常常是实质性病灶而大的肿瘤往往伴有囊性变囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔腔内存有陈旧性血水该型癌肿一般无包膜仅5％有不完整包膜在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状乳头大小不等长短不一常见三级以上分支乳头中心为纤维血管囊细胞大轩匀；核小、分裂少见乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份但肿瘤的命名仍为乳头状癌而不称为滤泡状癌或者混合型如果乳头状癌中含有未分化癌的成份而命名应为未分化癌也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化有时肿块很斜部淋巴结转移常见被发现本癌恶性度较低10年存活率可达88％乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节直径多在lcm以上隐伏性癌多见于尸检或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块(二)滤泡状癌占甲状腺癌总数的10％～15％肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤包膜上常密布着丰富的血管网较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似切面呈红褐色常可见到纤维化钙化出血和坏死组织学上由不同分化程度的滤泡所构成分化良好者滤泡结构较典型细胞异型性亦较小这时与腺瘤不易区别需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断分化不良者滤泡结构较少细胞异型较大核分裂象亦多见可呈条索状实性的巢状排列有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓常常成为远处转移的起点所以滤泡状癌多见于血道转移文献报道占19％～25％滤泡状癌多见于40～60岁的中老年妇女临床表现与乳头状癌相类似但癌块一般较大较少局部淋巴结转移而较多远处转移少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织可以出现呼吸道阻塞等症状(三)甲状腺髓样癌在1951年由hn首先描述1959年Hazard等进一步阐明了这种特殊类型的癌并命名为髓样癌占甲状腺癌总数的3％～10％瘤体一般呈圆型或卵圆型边界清楚质硬或呈不规则形伴周围甲状腺实质浸润切面灰白色或淡红色可伴有出血坏死及钙化肿瘤直径平均约2～3cm显微镜下癌细胞呈卵圆型多边形或梭形核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状间质中含有数量不等的淀粉样物癌细胞多时淀粉样物较少反之淀粉样物就多；转移灶中也如此甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿可发生于任何年龄男女发病率无明显差异大多数是散发性约10％为家族性临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外还有其特有的症状约30％患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红似类癌综合症或cushing代谢综合症与肿瘤细胞产物有关家族性髓样癌的特征如下：①发病年龄较轻诊断时平均年龄33岁散发性髓样癌诊断时平均年龄超过55岁②均为双侧性癌腺叶和多中心蹭肿瘤分布和形态不对称可能一侧有巨大肿物而对侧仅有组织学征象但无一例外地均为双侧蹭散发性者多为单侧肿物③家族性髓样癌癌块较小由于筛查也有隐性发现散发性者癌块直径多超过4cm④家族性者较少见淋巴转移远处转移更少见可能因发现较早之故⑤家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞集中处即腺叶上中三分之一交界处⑥家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进(四)甲状腺未分化癌系高度恶性肿瘤较少见约占全部甲状腺癌的5％～10％好发于老年人未分化癌生长迅速往往早期侵犯周围组织肉眼观癌肿无包膜切面呈肉色苍白并有出血、坏死组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种主要表现为颈前区肿块质硬、固定、边界不清常伴有吞咽困难呼吸不杨声音嘶哑和颈区疼痛等症状两颈常伴有肿大淋巴结血道转移亦较常见预后在恶性肿瘤中甲状腺癌的预后总的说来是好的不少甲状腺癌已有转移但病人仍能存在活十余年涉及预后的因素很多诸如年龄、性别、病理类型、蹭的范围、转移情况和手术方式等其中以病理类型最为重要分化良好的甲状腺癌患者95%可以较长期存活特别是乳头状腺癌的生物学特性倾向良好预后最好但少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌；未分化癌的预后最差病人往往在半年内死亡肿瘤体积越大浸润的机会越多其预后也越差据有关统计学资料有无淋巴结转移并不影响病人的生存率原发肿瘤未获控制或出现局部复发可致死亡率增高肿瘤直接蔓延或浸润的程度比淋巴强巴转移更具有重要性补充：辅助检查”B超为首鸦２必要时可进行甲状腺吸碘率和甲状腺放射性核素扫描；３诊断困难者可行穿刺吸出组织病理学检查

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