强直性脊柱炎，腰间盘突出，骨质增生

股骨头坏死的治疗是一个世界难题通常认为坏死股骨头无法恢复正常骨结构所有的治疗只能是设法延缓病程的发展速度推辞做全髋关节置换的时间.我们在治疗骨不连取得成功的基础上研究股骨头坏死的治疗由于能够促使肉芽纤维组织和软骨组织转变成骨组织不仅能使大部分股骨头坏死出现良好的骨修复还能使部分塌陷股骨头隆起.目前常用治疗方法及其效果在股骨头坏死分期部分我们已经提到一旦平片出现坏死变化股骨头坏死的病程就无法逆转目前没有一种办法可以治愈股骨头坏死坏死股骨头不能恢复正常骨结构.多数研究表明不做手术治疗时病程发展的风险要比手术治疗的风险高由于股骨头坏死发病年龄比较轻大多数在三四十岁病程会不断发展最终破坏髋关节在大多数病例即使早期诊断及时手术也不能改变这种结果但是各种手术治疗对于缓解疼痛改善行走能力延缓病程发展速度推迟作全髋关节置换的时间可能有一定作用.不过在叙述一些可以使用的治疗方法之前了解危险/利益比非常重要.任何一种手术都有一定的危险因素.不治疗也有危险蹭要发展所以不治疗并非没有危险.有些手术成功率较低危险性也较低有些手术成功率高但危险也大.医生对每个病人要全面了解情况估计利弊.对某一个病人正确的治疗方法对另一个病人可能绝对有害.股骨头坏死的治疗就是这样因为每个人情况如年龄合并症关节部位范围都不同.任何一种治疗要由病人和主治医生商定.探索疑点求取答案.棍子拐杖与助行器对减轻股骨头坏死的疼痛是有效的.在做出诊断选择手术期间对保护关节也有益处.在处理合并症期间限制负重对于限制蹭发展也起作用.然而单纯保护性负重无论使用多长时间都不是一个恰当的治疗方法不会治愈股骨头坏死.偶尔病人由于合并症不能手术此时保护性负重可用来缓解疼痛.因为按照影象学标准股骨头坏死不可能恢复正常骨结构患者又迫切要求解除疼痛和增强活动能力各种手术治疗通过减轻髓腔压力又能明显减轻疼痛因此出现了综合临床和平片表现以临床表现为主的记分法用来判断各种手术的治疗效果.国外常用Harris髋关节指数或用改良方法判断股骨头坏死治疗效果日本用JOAscore中国用百分法.我个人认为记分法既有优点也有缺点.优点是能反应疼痛的减轻和行走能力的改善缺点是：1缺乏定量标准因为采用的Ficat/Arlet分期II期不考虑蹭范围大小且包含的蹭范围跨度太大即使蹭从早期改变发展到广泛坏死也不会减分仍然可以得30分仅比正常人少10分.2临床评分太高平片上蹭从II期发展到III期也只减10分；而手术减压后疼痛往往会减轻重度疼痛变到轻微疼痛能得到20分加上止疼后关节活动范围加大行走功能改善又会增加得分.尽管平片上蹭恶化或明显恶化结论是治疗有效.一个经常出现的结果是临床症状好转与分数增加的同时片子上却是变坏这也是对髓芯减压术效果长期争论不休的原因也就必然会出现每次治疗都有效最后却不得不换人工髋关节的现象.常用手术治疗方法及其效果目前治疗股骨头坏死的方法比较多通常认为对于只能用磁共振才能发现的早期蹭和范围比较小的蹭可以采用保守治疗.一旦发展到平片出现坏死表现以后通常是根据蹭范围的大小和严重程度选择相应的手术.手术的目的是缓解疼痛延缓病程发展速度推迟做全髋关节置换的时间评判手术效果用的是前面提到的记分法.手术的方法比较多比较常见的方法是在范围不大的蹭可以作髓芯减压术对于蹭范围比较大的或轻度塌陷的病例可以做带血管的植骨手术晚期病例只有做全髋关节置换手术.（一）髓芯减压手术.髓芯减压术是一种虽然广泛应用但一直存在争议的治疗股骨头缺血坏死的手段是一个意外发现的手术.上个世纪60年代ArletandFicat用骨功能探查（functionalexplorationofbone）的方法也就是用空心钻头通过大粗隆向股骨头钻孔后通过测定骨髓腔压力注水压力试验髓腔内静脉造影以及髓芯活检的方法诊断股骨头坏死发现手术后常常能立刻缓解疼痛于是就把这个诊断方法变成了治疗方法叫做髓芯减压术认为缓解疼痛与减轻股骨头颈髓腔压力有关.1985年Ficat和Arlet报告133个I-II期坏死减压治疗结果他们发现90%的病例在临床上79病例在放射学上有好到非常好的结果.宾夕法尼亚大学首先在美国开展髓芯减压手术同一个医生做改良减压（植入松质骨）406髋对其中297例作了平均29个月的随访：74例（25%）在放射学上稳定髋关节指数改善超过10分.107例(36%)在平均29个月后做髋关节置换其中IIIIIIIV期分别占26%34%31%和48%.第I-II组合起来病例中蹭范围轻中重三组病人中髋关节置换比例分别为22%39%和40%.他们认为与非手术疗法和对症疗法相比减压对于早期病例是安全有效的方法.1986年Camp和Colwell回顾研究了13个医生作的42例髓芯减压术60%塌陷前病例在临床上与放射学上均失败塌陷后病例临床上全部失败4例手术后发生骨折.Camp和Colwell在用该法治疗31例ON病人(40髋)的报道中肯定髓芯减压是一种无效而且有明显缺陷的方法.1995年Koo等人提出减压仅仅能解除症状与非手术组相比不能防止股骨头塌陷.1996年有人指出：大家有一个共识那就是髓芯减压对Ⅱ期和Ⅲ期的骨坏死不能改变其进一步发展为塌陷的发生率.将髓芯减压作为治疗方法的推崇者已经指出于静息期(1期)使用这种方法是有效的.但是只有很少的研究用合理的随访时间来评价髓芯减压治疗工期骨坏死的效果.应用这一评价方法来验证FicatHungerford和Zizic曾指出的观点是必要的他们认为髓芯减压只能对工期患者有效.本研究发现髓芯减庄对I期骨坏死患者的成功为33％(18个病人中12个疼痛复发)这种比例不治疗而痊愈的病人相比并无显著的优势.根这种结果髓芯减压治疗骨坏死是值得怀疑的应通过前瞻性的随机研究进行评价.问题在于目前大家对于股骨头坏死的自然病程缺乏了解蹭发展的速度不够清楚很难判断减压以后蹭的发展速度是加快了还是减慢了一些病人尽管塌陷加剧疼痛却有所减轻这也是为什么对于减压手术效果长期争论不休的原因.我们的看法是在一定时间内可以缓解疼痛但是不能延缓病程发展速度减压很可能加快塌陷过程发生的速度.股骨头坏死时骨髓腔内压力增高减压后压力下降钻孔本身破坏骨结构手术后许多人在钻孔区不能形成骨组织都减弱股骨头负重能力容易发生微骨折加快塌陷的发生.下面一个病例左图为减压前照片右图为减压后2二个月照片可以明显看到钻孔痕迹股骨头内出现多条裂纹.最后我们引用美国国家股骨头坏死基金会网站的看法来做一个总结：髓芯减压术.这一手术是从蹭区切除一条圆柱状骨头.用于轻到中度尚无塌陷的蹭.由于这个手术在骨头上钻了一个孔为了避免骨折要保护性负重6周.这一手术缓解疼痛效果极好但是长期延缓病程进展方面不太有效.做这一手术较多的中心报告说在选择适当的病例有很好的效果.不过对这一手术有反对意见有些报告说效果不好.（二）植骨手术与带血管蒂腓骨移植手术.植骨手术有两种类型一种是不带血管的腓骨移植手术是1949年Phemister提出来的.另一种是带血管的腓骨移植手术1979年意大利的Brunelli和Brunelli美国的Urbaniak开始用来治疗股骨头坏死.这是在显微外科发展的基础上发展起来的手术.从理论上说腓骨移植手术可以减轻股骨头内压力去除股骨头内死骨用松质骨充填缺损起到诱导新骨生成作用填入皮质骨柱能支撑软骨下骨质和.而带血管腓骨移植手术还能加速再血管化进程更有利于坏死股骨头的修复.Urbaniak等人手术超过1000例在首次报告的随访至少2年的715例中幸存者82%.Yoo等人对86髋进行至少8年的随访中发现72%的人效果为好和极好.28%为尚可或较差.61%的人X光照片上蹭没有发展.为了对两种植骨方法进行比较Plakseychuk等人从匹兹堡大学1989-1999年200个带血管腓骨移植手术病例（220髋）中和韩国庆北大学医院1986-1996年99个不带血管腓骨移植手术病例（123髋）各筛选出50例对这两种手术治疗效果进行回顾性对比研究.研究中两组各50个病例在分期蹭大小病因术前Harris髋关节评分随访时间都作了仔细的配对在经过接近5年的随访后带血管组70%的人Harris髋关节评分改善而不带血管组只有36%的人髋关节评分有改善.作者认为带血管腓骨移植手术无论是临床还是放射学效果都比不带血管腓骨移植手术好对于I期和I1期病例效果比较好.对于15个III期病例不带血管移植治疗的全部病例效果都不好带血管移植73%的病人效果不好应该选择髋关节置换.但是带血管蒂腓骨移植手术组并发症如深静脉栓塞腓神经麻痹导致的大拇趾下垂腓神经病等高达22%而不带血管蒂腓骨移植手术组只有4%腓神经区感觉异常.带血管蒂腓骨或髂骨移植手术是显微外科手术需要比较好的设备和有经验的医生才能进行手术.1987年前日本Sugioka用粗隆间旋转截骨术治疗14个坏死病人把坏死部分旋转到非负重区取得良好效果1999年对这14个病人的的随访发现3人在手术后5年内置换了髋关节手术时塌陷不到2mm的病人在15年后仅有轻度退行性骨关节病手术时塌陷2mm或2mm以上的病人蹭慢慢发展在10年内还有不错的功能.但是这个手术在美国的治疗效果不好Suguoka在美国多个中心演示手术的失败率超过80%。

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