医生回答
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指导意见：发病的中位年龄为50～60岁约60%～70%发生在胃20%～30%发生在小肠不足10%发生于食管、结肠及直肠〔3〕症状与肿瘤大小、发生部位、肿物与肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关肿瘤较小者(直径小于2cm)常无症状往往在癌症普查和其它手术时无意中发现最常见的临床症状是中上腹部不适和共恐卓50%～70%)以及便血(20%～50%)小肠GIST可表现为疼痛、便血或肠梗阻这些症状均无特异性2大体形态GIST通常是胃肠壁肌层内的肿块可向腔内生长使粘膜隆起引起继发性溃疡有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状与基底有蒂相连游离在胃腔〔4〕有些肿瘤自胃肠壁固有层同时向内向外生长胃肠道内外均有肿瘤呈哑铃状结构除向肠壁内生长外一些肿瘤向外、向浆膜下生长甚至肿物主体在壁外只有细蒂与肠壁固有层相连表现为浆膜下肿块部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块〔5〕大多数肿瘤呈膨胀性生长为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块偶尔呈分叶状、多发性肿瘤切面平坦灰白灰红色由于血管、胶原化、自溶、出血等变化而呈颗粒状或小凹陷与平滑肌瘤不同切面不向外突不呈漩涡状GIST可有出血、坏死、囊性变等继发性改变3组织细胞学GIST组织细胞学形态变化较大从梭形细胞到明显的上皮样细胞不同的细胞形态可出现在同一肿瘤内因此可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形和上皮样细胞混合型梭形瘤细胞的细胞核拉长呈短梭、胖梭或长杆状核端尖或平钝可出现核端空泡胞浆略呈嗜酸性或嗜碱性上皮样瘤细胞圆形、多角形或星状胞浆淡甚至胞浆内显著空泡化核圆形核周形成空亮的区域或将细胞核推向一侧呈镰刀形形成印戒样细胞〔6〕GIST瘤细胞排列结构多样可呈束状交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢索状以及假菊形团样梭形细胞往往呈交叉束状、漩涡状或栅栏状排列上皮样细胞则多以弥漫片状、巢索状排列为主以上皮样细胞为主时过去称为平滑肌母细胞瘤或上皮样平滑肌肉瘤核呈栅栏状排列时似神经鞘瘤当细胞一簇簇呈器官样或腺泡样排列时似神经内分泌肿瘤GIST间质可出现粘液变以及玻璃样变少数肿瘤间质可见“团丝样纤维(skeinoidfiberSF〔7〕即HE切片内表现为细胞外基质中弯曲状无定形的嗜酸性物质电镜下形同纱线团的横断面GIST的组织学形态往往有部位的差异如胃的GIST以梭形细胞为主占70%～80%明显的上皮样细胞占20%～30%仅少数呈混合型小肠GIST通常是梭形细胞可呈器官样排列良性病例间质常出现电镜下所见的“团丝样纤维”组织学上GIST不同于真正的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和雪旺瘤但仅凭HE形态尤其是梭形细胞型GIST有时与平滑肌瘤、雪旺瘤很难区分平滑肌瘤瘤细胞梭形核长杆状两端平钝胞浆丰富、嗜酸性瘤细胞呈束状、编织状、鱼骨状排列雪旺瘤的瘤细胞狭长呈波浪状胞浆略嗜酸性细胞界限不清核梭形两端尖细随细胞呈波浪状4免疫组织化学及遗传学特征不同部位的GIST其临床症状、组织学及生物学行为有一定的差异性然而最近不同部位GIST的研究显示其免疫组织化学、细胞遗传学和分子生物学特征相似GIST最具有特征的免疫组织化学标记物是c-kit(CD117)CD117可见于所有组织学类型包括良性和恶性的GIST〔1～38〕并可见于不同部位包括食管、胃、小肠、直肠、网膜和肠系膜的GIST正常胃肠道肌层内Cajal细胞和肥大细胞CD117阳性而平滑肌细胞、血管平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117大部分GIST还可表达CD34恶性GISTCD34的阳性率低于良性GIST〔1～389〕孤立性纤维瘤和卡波西肉瘤可表达CD34但不表达CD117α-SMA表达于正常胃肠道平滑肌和血管平滑肌细胞文献报道20%～40%的GIST表达α-SMA〔3〕常呈局灶阳性desmin在GIST几乎无表达〔1～3〕而胃肠道的固有肌、粘膜肌及血管平滑肌均表达desmin通常GISTS-100蛋白阴性部分的报道S-100蛋白阳性率较高这可能与S-100蛋白抗体的质量及判断标准不同有关GIST可表达NSE但无特异性因为真正的平滑肌细胞NSE也可阳性因此此组抗原有助于GIST与胃肠道平滑肌瘤和雪旺瘤的鉴别平滑肌瘤α-SMA、desmin阳性而c-kit、CD34阴性雪旺瘤S-100蛋白弥漫阳性NSE多数阳性α-SMA、desmin、CD34、c-kit阴性GIST免疫表型c-kit弥漫阳性CD34常阳性α-SMA局灶阳性actin有时阳性desmin几乎阴性S-100蛋白阴性或局灶阳性NSE有时阳性此外比较基因组研究发现GIST较频繁丢失14号染色体长臂和22号染色体〔1011〕这些区域的丢失提示与某些抑癌基因的功能丧失有关分子生物学研究发现GIST中c-kit基因有多个位点发生突变〔81213〕而平滑肌瘤、神经鞘瘤尚未发现这些改变DNA水平的不同变化提示GIST与平滑肌瘤和雪旺瘤的发病机制不同5生物学行为GIST生物学行为表现为从良性到显著恶性文献上不乏GIST良恶性的参照标准但事实上判断GIST的良恶性常常十分困难因此有作者提出用低危(low-risk)和高危(high-risk)肿瘤代替GIST良恶性分类来评估GIST复发和转移的潜能Franquemont〔14〕通过复习文献并结合自己的经验将GIST分为高危组和低危组：肿瘤直径≥5cm和(或)核分裂象≥2个/10HPF则为高危组肿瘤复发、转移的机率大；
肿瘤直径5cm和(或)核分裂象2个/10HPF则为低危组肿瘤复发、转移的可能性小Emy等〔15〕最近总结了1004例GIST发现其预后与发生部位有关肿瘤大小、核分裂象数目亦与部位有关从食管到结肠、直肠核分裂象数目有逐渐增高的趋势在肿物生长到出现临床症状前肿瘤的体积大小按照以下部位排列；
食管结肠直肠胃小肠网膜/肠系膜/腹膜分组研究表明局限在食管者预后较好发生于胃的GIST核分裂象按5或10个/50HPF进行分组两组患者生存率差异有显著性；
而发生于小肠的肿瘤同上分组两组患者的生存率无差异提示小肠GIST预后差因此在研究GIST的预后因素时最好能将不同部位的肿瘤分组进行研究才能得出较科学的结论这正如胃肠道的上皮性恶性肿瘤部位不同其流行病学、生物学行为和组织学类型等有差异但由于GIST较少见往往难以有足够的数量按发病部位进行分组研究影响GIST生物学行为的因素有：有无邻近器官侵犯及远处转移有无粘膜侵犯核分裂象数目瘤体大小肿瘤细胞密集程度细胞异形性有无出血坏死细胞增殖指数以及发生部位等GIST最可靠的恶性征象是手术时即浸润到邻近器官或出现网膜、肠系膜、腹膜、肝脏或淋巴结等处转移(但要注意排除与周围脏器的粘连)肿瘤粘膜侵犯及肌层浸润也是恶性的重要证据(但有时继发性溃疡导致难以明确判断粘膜有无侵犯)核分裂象5～10个/HPF则是高度恶性GIST缺少上述肯定恶性指标时需结合多项潜在恶性因素综合判断如①肿瘤直径胃间质瘤5.5cm肠间质瘤4cm；
②核分裂象胃间质瘤5个/50HPF肠间质瘤≥1个/50HPF；③肿瘤坏死；④核异型明显；⑤瘤细胞丰富生长活跃；⑥细胞小胞浆少核浆比例增大呈片巢状或腺泡样排列；
⑦非整倍体DNA含量高PCNA、Ki67表达增高等〔16〕无任何潜在恶性指标者为良性间质瘤具有一项者为交界性或潜在恶性间质瘤具有一项肯定恶性或多项潜在恶性指标者为恶性间质瘤
