乳腺癌全切好还是保乳好

胰外分泌性胰腺癌在常见的内脏恶性肿瘤中占第二位，是美国癌症病死亡原因的第五位，占胃肠道癌症死亡的1/5．由于胰腺位于腹膜后，使之难以得到早期治疗，然而，近期医学的发展对这种难治症的诊断和治疗仍产生了许多影响．胰腺癌是一种工业化地区的疾病，在美国黑人男性中其发病率为十万分之十五点二，而在匈牙利，尼日利亚和印度，发病率最低，仅为十万分之一点五，相差十倍．波利尼西亚男性，包括复威夷本地人和新西兰毛利人的发病率也很高．日本人的发病率在1960年为十万分之一点八，到1985年上升为十万分之五点二．胰腺癌病因目前，胰腺癌的病因及发病机制尚不十分清楚，最近的大量研究表明，胰腺癌的发生可能与以下因素有关．1，吸烟大量的研究支持胰腺癌与吸烟之间有密切联系．吸烟引起胰腺癌的可能机制：①吸烟促使致癌物质烟草特异性Ｎ－亚硝酸盐分泌到胆管，随后反流入胰管；②烟草特异性Ｎ－亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺；③吸烟增加血脂水平，促发胰腺癌．吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌．Ｓｔｏｌｚｅｎｂｅｒｇ等的实验证实，保持足够的叶酸和吡哆醛浓度，可减少与吸烟相关的胰腺癌的危险性．2，饮酒不同种族饮酒后其胰腺癌发病率亦有不同．据Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ等观察饮酒与美国黑人和白人胰腺癌发病率关系的研究显示，与白人相比，黑人男性嗜酒者及女性中度饮酒者均有较高发生率．3，糖尿病实验研究表明，胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞生长；高浓度胰岛素能使胰岛素样生长因子－１受体活化，产生包括细胞周期进程改变的生长促进效应．4，慢性胰腺炎流行病学和分子流行病学的研究大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌．Ｆｒｉｅｓｓ的研究显示，在５６００个基因中，３４个基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表达减少，１５７个基因在慢性胰腺炎中表达增强，而其中的１５２个基因在胰腺癌中也表达增强．这项研究从分子水平证明了慢性胰腺炎与胰腺癌可能存在某些联系．5，幽门螺旋杆菌（Ｈｐ）研究显示，胰腺癌患者中有Ｈｐ血清阳性结果，与对照组相比有显著差异，提示Ｈｐ感染与胰腺癌有相关性．6，非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤ）有研究显示，服用阿司匹林的妇女，胰腺癌的发病率降低，但也有研究显示，常规服用阿司匹林并不会降低胰腺癌的发生率，且胰腺癌发病风险可能增大，对这一现象的可能机制是：①阿司匹林对不同组织的脂肪氧合酶的影响不同，可能降低一些癌症的风险，又增加另一些癌症的风险．②阿司匹林可能与胰腺炎风险增加有关，而胰腺炎又与高胰腺癌风险有关．事实上，应用包括非特异性ＣＯＸ抑制剂和特异性ＣＯＸ－２抑制剂预防和治疗诸多消化道肿瘤，如食管癌，胃癌，结肠癌等，均取得较好的临床和实验结果．但ＮＳＡＩＤ对胰腺癌的确切作用还需进一步研究．7，咖啡调查发现，咖啡能使患胰腺癌的危险增加４倍．研究证明，咖啡可以抑制ＤＮＡ修复并在ＤＮＡ复制完成前诱导有丝分裂过程，是其致癌的主要原因．基因与胰腺癌发病的关系Ｎｏｔｃｈ，ｒａｓ，ｐ５３，ＴＧＦ－β，ＤＰＣ４，凋亡相关等基因在胰腺癌中的作用非常复杂，但确切机制尚不清楚．肿瘤的发生和发展是一个复杂的多阶段过程，是多种肿瘤相关基因表达失常或许多肿瘤抑制基因失活所致．ＤＮＡ芯片技术可直接检测ｍＲＮＡ的种类及丰富度，是研究基因表达的有力工具．胰腺癌病理胰腺癌绝大多数起源于导管系统，仅约1％起源于腺泡．胰腺癌的病理分型1．导管腺癌　导管腺癌占胰腺癌的80％～90％，主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成，伴有丰富的纤维间质．高分化导管腺癌主要由分化较好的导管样结构构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为粘液样上皮，有的具有丰富的嗜酸性胞浆．此癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留和增生的导管很难鉴别．中分化者由不同分化程度的导管样结构组成，有的与高分化腺癌相似，有的可出现实性癌巢．低分化者则仅见少许不规则腺腔样结构，大部分为实性癌巢，细胞异形性很大，可从未分化小细胞到瘤巨细胞，甚至多核瘤巨细胞，有时可见到梭形细胞；在有腺腔样分化的少区域，可有少量粘液，肿瘤的间质含有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原．2．特殊类型的导管起源的癌　①多形性癌：亦称巨细胞癌，可能为导管癌的一种亚型．由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞，甚至梭形细胞构成，有时可类似于破骨细胞的巨细胞或绒癌样细胞．瘤细胞排列成实性巢状或呈肉瘤样排列．②腺鳞癌：偶见于胰腺，可能为胰管上皮鳞化恶变的结果．肿瘤由腺癌和鳞癌成分．纯粹的鳞癌在胰腺相当罕见．③粘液癌：切面可呈胶冻状，极相似于结肠的胶样癌．光镜下，肿瘤含有大量粘液，形成粘液池．细胞可悬浮其中或散在于粘液池的边缘．④粘液表皮样癌和印戒细胞癌：在胰腺中偶可见到．⑤纤毛细胞癌：形态与一般导管癌相同，其特点是有些细胞有纤毛．3．腺泡细胞癌　仅占1％，肿瘤细胞呈多角形，圆形或矮柱形．核圆，常位于基底部．瘤细胞排成腺泡状或条索状，胞浆强嗜酸性颗粒状．电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征，如丰富的粗面内质网和酶原颗粒．腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结，肝，肺或脾．4．小腺体癌　为少见类型的胰腺癌．胰头部较为多见．镜下，肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成，其间有纤细的纤维间隔．细胞可为立方或柱状，核较为一致，常见小灶性坏死，在小腺体的腔缘可见少量粘液．近来研究表明，此型胰腺癌可能为腺泡细胞和内分泌细胞复合性肿瘤．5．大嗜酸性颗粒细胞性癌　此型肿瘤罕见，其肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒性胞浆，核圆形或卵圆形，排列成小巢状．其间有纤维间隔分隔．电镜瘤细胞胞浆内充满肥大的线粒体．6．小细胞癌　胰腺的小细胞癌形态上与肺小细胞癌相似，约占胰腺癌的1％～3％．由一致的小圆细胞或燕麦样细胞构成，胞浆很少，核分裂很多，常有出血坏死，NSE免疫组化染色阳性，此型预后很差．多在2月内死亡．其起源尚不清楚．胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义．日本胰腺学会将其分为四期：①Ⅰ期：肿瘤直径小于2cm，无区域淋巴结转移，未浸润胰腺包膜，后腹膜，门静脉，肠系膜上静脉及脾静脉；②Ⅱ期：肿瘤直径2．1～2．4cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜，后腹膜和前述血管有可能转移；③Ⅲ期：肿瘤直径4．1～6cm，第1站和第3站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；④Ⅳ期：肿瘤直径大于6．1cm，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏，后腹膜及前述静脉有广泛浸润．胰腺癌早期症状胰腺位于腹腔深部，胰腺癌早期症状不太明显，比较突出的有三种症状(1)厌食，消化不良及体重下降(2)腹部不适或疼痛，约有半数患者以腹痛为首发症状，约有20％的病人腹痛能放射到背部，左肩部，疼痛在仰卧时加剧，坐立，弯腰，侧卧，屈膝时减轻(3)黄疸，表现为皮肤及巩膜发黄．上述症状在肝炎或胆道疾病时也可以出现，所以早期胰腺癌被误诊为肝炎或胆囊炎，胆石症的并不少见．上面讲的是一般症状，胰腺癌的症状表现还随发生部位的不同而有所差异．胰头癌由于容易压迫胆总管，阻塞胆汁排泌，使胆汁渗入血液，最容易引起黄疸，肝脏肿大，以及大便颜色变浅，呈白陶土样．因此，胰头癌相对来说更有可能在早期发现；胰体癌症状以疼痛为主，因为胰体与腹腔神经丛相邻，蹭容易侵及神经，疼痛为间歇性或持续性，夜间加重；胰尾癌症状较隐匿，疼痛不多见，除一般的消瘦，乏力，庆食，消化不良外，有时表现为腹部包块，容易被误诊为左肾疾病．由于不容易被及时发现，临床上确诊为胰腺癌的病人，只有10％一25％能考虑手术，且治愈率很低，所以早期诊断非常重要．一般认为40岁以上患者近期出现下列临床表现者，应考虑本病(1)进行性阻塞性黄疸(2)原因不明的顽固性上腹痛，腰背痛(3)不能解释的体重减轻(4)脂肪泻(因胰液排泌不足，脂肪消化不良而引起(5)糖尿病(由于胰岛细胞被破坏，出现症状性糖尿病)．另外，胰腺癌的初期表现还可能有以下特点(1)起病多无明显诱因(2)上腹不适的部位较深，范围较广．患者常不易用手指准确点出，而多在腹部划一较大区域，或将手掌置于腹部比划不适范围(3)不适的性质多较模糊，患者不能清楚地描述(4)不适与饮食的关系不一，有的初期感到饭后不适，随后可能逐渐转为持续存在，进食后加重，也有与饮食无关的(5)一般均不伴或少伴返酸，抗酸药的疗效不显著或不持久(6)无消化性溃疡病那样的周期性，更无季节性可言，却有进行性加重现象，逐步转为隐痛，胀痛和腰背痛(8)伴有乏力和进行性消瘦．虽然黄疸可以是胰腺癌的首发表现，但往往并非早期表现．胰腺癌中期症状胰腺癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展．胰腺癌晚期症状晚期的胰癌所出现的症状，黄疸症状占70%，便秘，池泻，迅速消瘦（因为失去吸收营养机能），呕吐，腹水，鼓胀，呼吸困难，剧痛（占75%以上）等症状．1，腹痛上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状．腹痛部位定位不清，范围较广．典型部位是中上腹和左季肋部，可向背，前胸，右肩胛部放射．腹痛可表现为钝痛，重压痛，啃咬痛等，多呈持续性，可在饭后加重．2，黄疸是胰腺癌患者的重要症状，而阻塞性黄疸是胰头癌的最突出表现，发生率在90％以上．而早期胰体，胰尾可无黄疸．黄疸通常呈持续性且进行性加深．完全梗阻时，大便可呈陶土色，皮肤黄染可呈棕色或古铜色，伴瘙痒．3，消瘦体重下降明显为胰腺癌的常见症状，90％的患者有消瘦，其特征是发展迅速，考虑与胰液胆汁缺乏，消化吸收功能差，食欲不佳，睡眠，精神负担重以及癌细胞直接作用等相关．4，消化道症状包括食欲不振，消化不良，恶心呕吐，腹泻，便秘或消化道出血等症常有发生，但不具有特异性．5，发热至少有10％的患者在病程中有发热出现．临床可表现为低热，高热，间歇热或不规则热等．原因可能与癌细胞本身释放的致热源或继发性胆道感染有关．6，神经症状部分患者可有焦虑，抑郁，失眠，性格改变等表现．胰腺癌转移扩散症状胰腺由于被膜很薄，除先转移至腹膜后，胰腺周围的淋巴结外，因肿瘤位置不同而转移的区域亦不同．胰头癌常转移到幽门下及肠系膜上动脉周围淋巴结，胰体尾癌则先转移至脾门淋巴结，肝门淋巴结也并非少见．最后可广泛转移至腹腔动脉周围，胃大弯和胃小弯及腹主动脉周围淋巴结，还可转移到纵隔及锁骨上淋巴结．一级指转移到纵隔及锁骨上淋巴结；二级指转移到远离胰头部的腹腔淋巴结，三级指转移到锁骨上等远隔部位的淋巴结．1，血行转移：多经静脉至肝脏再转移至肺，最终可转移至骨，肾，脑，肾上腺及皮下组织等周身多数器官．。2，直接浸润：最常破及邻近器官．胰头癌易侵及总胆管下端，门静脉，十二指肠以及横结肠；胰体尾癌可侵犯脾静脉，导致门静脉栓塞而发生门静脉高压症；胰腺被膜受侵后，癌细胞脱落可造成腹腔内种植转移．3，沿神经周围转移：以胰头癌多见．由于其侵及腹腔神经丛后，沿腹膜后神经周围的淋巴管转移（实际上是淋巴转移的一种特殊方式），从而导致顽固的后背疼痛．

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