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什么是早搏其发生的机制及共同的心电图特征是什么在心脏的搏动过程中有时会发生一个或数个提前出现的异位搏动称为过早搏动又称为期前收缩简称早搏早搏是主动性的异位搏动是较常见的心律失常之一引起早搏的原因有很多有一些降人的心脏也可能发生早搏而在病态心脏更易发生降人发生早搏往往有一些人为的诱因如情绪激动、饱餐、过劳、上呼吸道感染、胆道系统的疾病、电解质紊乱、药物作用等过早搏动约40%发生于心血管疾病易发生早搏的心脏疾病有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、心肌炎、心肌病、心包炎等引起早搏的其他疾病有甲状腺机能减退、贫血、低血钾等各种对心脏的刺激性因素如心导管检查由于对心壁的直接刺激可出现房性或室性早搏；在心导管检查过程中过度用力或过快地抽取血液标本或加压快速向心脏腔内注射造影剂等都可以发生过早搏动心脏手术时对心脏的按压、牵拉或者进行瓣膜分离、安装心脏起搏器都可以产生过早搏动这些刺激因素一旦消除早搏就可以消失应用某些药物也可以引起过早搏动尤其是洋地黄类药物其他如咖啡因、异丙肾上腺素等停用这些药物早搏可以消失目前关于早搏发生的机制有三种观点：一种理论认为是心肌的局部存在一个兴奋性增高的异位起搏点这个异位起搏点在某种因素的诱发下主动地发生激动使心房或心室发生提前搏动；另一种理论认为是由于折返即窦性冲动下传时一部分心肌尚处于相对不应期而当其余部位的心肌激动已完毕激动再传至这部分心肌时可使这部分心肌产生一次提前搏动；还有一种观点认为：在心肌内特别是在心室肌内存在一个活跃的、有一定节律的异位起搏点早搏的共同心电图特点是提前出现的单个或两个异位节律的电激动常因干扰下一周期的正常心律而出现代偿间歇少数是插入性的可依其出现的频率而人为地分为偶发早搏、多发早搏、频发早搏某些频发的早搏可出现一定的配对规律如二联律、三联律；如先后出现的早搏之间在时间上存在一定的倍数关系而与正常节律之间则没有固定的偶联时间关系此种早搏可出现在心动周期的任何部位因而可以产生房性或室性融合波何谓期前收缩有哪几种期前收缩亦称期前搏动简称早搏、早跳是最常见的一种心律失常顾名思义就是在正常心律的基础上提早发出的一种心跳由于期前收缩是在窦性或异位性心律的基础上心脏传导系统的某一点提早发出激动过早地引起心脏的一部分或全部发生一次除极这个兴奋点可以在心房、房室连接区、心室的希氏—蒲金野氏系统甚至就在窦房结因此可分别称为房性、房室连接区性室性或窦性期前收缩早搏是很常见的任何人在一生中都难免不发生一般来说年龄愈小愈罕见年龄愈大愈多见其最高发生率介于50—70岁之间5%左右的降人可发生过早搏动有早搏时如摸脉搏就会发现脉搏漏掉一次而实际是心脏提前跳了一次随后就有一个长的间歇提前的心跳是因为心脏收缩过早心腔内所充盈的血量减少泵到大动脉中的血量也减少不能把脉波传到周围动脉引起脉搏所以形成脉搏脱落这也就是中医诊脉时所出现的结代脉早搏能影响降吗在临床工作中经常有人问：早搏能影响降吗前面已经谈过心脏的跳动是受窦房结指挥的在正常情况下窦房结发出的规律性的冲动经过心脏的传导系统传至心房和心室从而带动整个心脏的跳动由于某种原因使心房内或心室内的某一部分心肌的兴奋性过高或者由于传导系统发生故障这时就可使正常节律中突然出现提前兴奋与收缩这种情况就是早搏又称为过早搏动或期前收缩、期外收缩根据早搏起源的部位不同可分为房性、房室交界性与室性早搏三种最多的是室性早搏其次是房性早搏最少见的是交界性早搏早搏是最常见的心律失常之一有人报告在无症状的正常人群中连续24小时观察动态心电图可有50%的人出现早搏；连续48小时观察则有70%～80%的人出现早搏通常情况下心脏跳动时自己是感觉不到的发生早搏时由于心室强力收缩可以感到心脏跳动；再由于早搏后有一段停顿间隙故又可有心跳停顿的感觉各人感觉不一致有的说是心脏荡了一下有的感觉心脏欲从喉咙里跳出来有的为明显心慌不适此外还可伴有胸闷、恶心、咳嗽、头昏等不适也有的人甚至发生频繁的早搏可毫无感觉和症状仅在医生听诊或心电图检查时才被发现心脏整齐、规则的跳动主要是搏出血液满足全身组织器官的需要发生了早搏尤其是室性早搏可使心搏出量减少但是每分钟少于6次的早搏对身体降几乎无影响偶发房性早搏所减少的冠状动脉血流量仅为5%偶发室性早搏减少12%两者对脑循环均无影响每分钟多于6次的频发早搏情况就不一样了它可减少冠状动脉血流量达25%左右减少脑循环血量8%～12%减少肾循环血流量8%～10%这样对降就会带来一定的影响但是关键在于有无器质性心血管疾病如果有严重的心脏病那么频发早搏会导致心肌缺血、心绞痛或心力衰竭频发房性早搏常为心脏病人发生心房颤动的信号频发室性早搏可发展为室性心动过速甚至心室颤动而猝死如果无严重心脏病即使早搏频发也不至于造成严重后果临床上功能性即生理性早搏甚为常见正常人在过劳、紧张、激动、焦虑不安时或在大量吸烟、饮酒、喝咖啡、喝浓茶时均可发生早搏也可在休息或卧床睡眠时发生；老年人可在便秘后发生这种功能性早搏在诱发原因去除后即可消失对发生者作全面深入的检查也无任何心脏病证据可见有些降者出现几个早搏后思想上十分紧张与恐惧这样反而促使早搏增多病理性早搏也不少见它是在各种器质性心脏病或其它病理情况下如发热、贫血、甲状腺功能亢进、风湿活动、高血压、低血钾、严重缺氧或某些药物中毒时发生的可以说这种早搏出现是心肌缺血与损伤的一个重要信号例如冠心病心肌梗塞病人发生早搏常提示有严重心肌缺血；风心病病人的早搏常提示心功能不全；高血压性心脏病人的早搏常与心室肌肥大及劳损有关总的来讲老人与儿童出现早搏常为器质性的若早搏时出现心绞痛或心力衰竭则肯定是器质性的凡是有气急或心脏扩大等心脏岔现或者具备冠心病易发因素(高血压高血脂糖尿病肥胖家族史等)的人出现早搏多为器质性器质性早搏对降有程度不同的影响应当在医生指导下及时而合理的治疗房性早搏的临床表现及心电图特征是什么房性早搏多数见于正常人通常不引起自觉症状亦不会引起循环障碍有时病人可诉心悸、胸闷疲劳、焦虑、吸烟、饮酒、喝浓茶、饮咖啡、洋地黄中毒、心房蹭、心力衰竭、心肌缺血及心肌梗塞均可引起房早不同疾病引起的房早可出现不同的伴随症状心脏听诊可听到心脏搏动突然提早出现而后为延长的代偿间歇早搏的第一心音较正常响亮第二心音弱或听不到早搏的脉搏弱或者摸不到其心电图特征有以下几点(1)提前出现的P′波(P′波可重叠于前一窦性搏动的T波中(2)P′R间期正常或轻度延长(3)P′波形态与窦性P波不同(4)P′后QRS波群可正常或畸形如有畸形QRS波则称为房性早搏伴室内差异性传导如P波无QRS波称为未下传房早在同一导联上如果P′的形态及配对间期不同称为多源性房早(5)常有不完全的代偿间歇即包括房早在内的两个正常P波之间的时间短于两倍的正常PP间距室性早搏的临床表现及心电图特征是什么在窦房结冲动尚未抵达心室之前由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极称为室性期前收缩简称室早在正常人群中室早可因一般的因素而诱发例如吸烟、喝浓茶、饮酒、情绪紧张、过度疲劳、消化不良、血钾过低、甲状腺功能亢进、服用某些药物等有的甚至查不到任何原因在器质性心脏病中最常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病及二尖瓣脱垂等室性早搏是一种常见的心律失常病人常诉说心悸、胸部有撞击感大多数在心脏听诊时即可做出诊断早搏的第一心音较正常的第一心音响亮第二心音微弱或者听不到这些特点与房性早搏相同但室性早搏后的代偿间歇时间较长属于完全代偿间歇如果室早频繁发生有时不易与心房颤动区别可让病人活动一下若体力活动后病人心率加快而节律趋于规则则室性早搏的可能性较大因为人体活动后窦性频率增加克服了异位心律的显示如果每次正常心搏后均随一个室性早搏则形成二联律多见于洋地黄中毒不是洋地黄中毒引起的二联律常提示有器质性心脏病室性早搏多见于正常人要判断室早的性质必须综合分析如果早搏由烟、酒等一些诱因引起多属于功能性的一般勿需治疗对于器质性蹭引起的室早要根据病人的具体情况给予治疗室性早搏的心电图有以下几点(1)提前出现的宽大的QRS波群QRS波间期大于0.11秒其前无过早的P波出现(2)P波可出现在ST段上或埋在QRS、T波内R-P时间常在0.12～0.20秒P波与提前的QRS波无关(3)ST段及T波方向常与QRS波方向相反(4)通常有完全性代偿间歇(即早搏前后两窦性心搏相隔的时间为正常心动周期的2倍(5)有时室早夹在两个连续窦性搏动之间称为间位性或插入性室性早搏(6)有时形成二联律、三联律或室性早搏形成短阵室速(7)在同一导联上可见多源性室性早搏室性早搏的形态不同如何判断室早的危险程度一般的室性早搏当然没有生命危险不要过分担心但有时频发的室性早搏尤其是早波的R波落在前一个搏动的T波上即RonT这时会发生室性心动过速甚至发展为心室颤动就会危及生命对于室性早搏Lown′s将它分为若干级别级别越高猝死的危险性越大特别对于急性心肌梗塞病人具有一定的参考价值美国Lown的分级如下：0级：无室性早搏Ⅰ级：室性早搏＜30次/小时Ⅱ级：室性早搏＞30次/小时Ⅲ级：多形性室性早搏Ⅳa级：成对(成联律)早搏Ⅳb级：室性心动过速Ⅴ级：R波落在T波上(RonT)的室性早搏最近有许多研究发现室性早搏的数目随年龄的增长而增加对Lown′s分级多数专家认为该分级仅适合于心肌梗塞病人发生的室性心律失常这主要是由于一部分降人中常可检出RonT的室性早搏却无一例促发室性心动过速、室颤且RonT现象可出现在安装起搏器的病人心电图中尚未发现可促发室性心动过速或室颤目前越来越多的研究表明判断室性早搏危险性主要依据以下几点(1)基础心脏蹭如严重的心肌梗塞严重的缺血心肌炎或室壁瘤等(2)心功能状态(3)电解质是否紊乱心脏功能状态良好无器质性心脏病病人的室性早搏一般属于良性的心律失常有严重的器质性心脏病心功能明显受损的病人如室早≥Ⅲ级则认为是危险性高有猝死可能的心律失常心肌梗塞后的病人发生室性早搏怎么办传统的观念认为心肌梗塞后的病人如发生室性早搏则有可能促发致命性的室性心律失常如室性心动过速、心室颤动室性早搏对急性心肌梗塞后病人的预后究竟有没有影响有多大的影响近年来的研究表明：对心肌梗塞后无症状的室性早搏进行抗心律失常治疗虽然室性早搏得到了有效的控制但并不能预防病人心源性猝死的发生目前世界上多主张(1)如病人发生的室性早搏无症状同时心律失常对预后无影响的对这些病人的心律失常可不必处理(2)如果有室性早搏病人无症状但心律失常对预后有影响的对这些病人首先应对基本病因治疗纠正心力衰竭处理原发采以采用一些抗心律失常的药物如β阻滞剂(3)有室早、有症状但心律失常对预后无影响的如果是青年人可进行手术或消融术；对有症状而无缺血性心脏病复发或加重的病人应慎重选用抗心律失常药以防止药物致心律失常作用或带来其他副作用而使病情恶化(4)如果发生的室早有症状并且早搏对预后有影响的应给予心脏电程序刺激进行抗心律失常药物筛选如果用药后单形性持续性室速不再被电程序刺激所诱发说明该药有效应用该药可降低病人发生心源性猝死的机会但也有人主张采用手术或消融术切除或破坏形成心律失常的病灶对于不能接受这些治疗措施的病人可植入抗心律失常的起搏器如何对待功能性室早在临床中发现的室性早搏如果没有证据证明其有心脏异常及心脏外的病因就称这种心律失常为功能性室早简单地说就是正常人可出现的室早它属于良性心律失常在正常人群中功能性室早的发生率在50%～70%要确定室早是功能性的首先应除外各种器质性心脏病应选择适当的检查包括查体、心电图、动态心电图、运动实验、心室晚电位、心脏B超、心脏核素检查有特殊需要时可采用心脏电生理检查及冠脉和心室造影等手段其次；还要除外可诱发室早的诱因如电解质紊乱、药物影响、甲亢等其他系统疾病另外是分析判断室早的级别常采用美国Lown分级标准分级但目前多数专家认为Lown分级标准限用于器质性心脏病患者对正常人相对来说意义不大到目前仍提不出一个合理的适合正常人室早的心电图分级标准对于功能性室早有的人能泰然自若有的人却焦虑不安惊慌失措胡思乱想千方百计地找医生开一些抗心律失常的药物有些临床医生把功能性室早混同器质性室早夸大其危害性给病人开一些控制室早效果较好但副作用也较大的二、三线药物盲目追求早搏消失而一味增大药物剂量或联合用药上述做法弊大于利增加了患者的精神负担造成了抗心律失常药物的滥用使应用抗心律失常药致心律失常的病例增加功能性室早患者原则上可不做治疗如果有明显的症状宜选用镇静剂同时减少不良刺激(如戒烟、少饮茶或咖啡)也可以用小剂量的β阻滞剂如倍他乐克、氨酰心安等药物治疗室性早搏均需要治疗吗哪些室性早搏需要治疗如何治疗室性早搏是一种最常见的心律失常正常人与各种心脏铲可发生室早室性早搏是否需要治疗主要撒于病因如果是发生于正常人往往因情绪激动、精神紧张、过度的疲劳、消化不良、吸烟、饮浓茶或喝咖啡所诱发如无明显症状不必使用药物治疗如病人症状明显治疗应以消除症状为目的减轻病人的顾虑与不安避免诱发因素如吸烟、咖啡、应激等药物应选用β阻滞剂或美西律尽量避免应用ⅠC、Ⅲ类抗心律失常药物器质性心脏病引起室性早搏常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂病人如心电图上出现以下情况多提示室性早搏为病理性的：①多源性室性早搏②成对或连续出现的室性早搏③室早出现于前一心搏的T波上(即RonT现象)联律间期小于0.40秒以上三种情况常易诱发室性心动过速或室颤必须及时处理④特宽型室性早搏QRS间期≥0.6秒⑤特矮型室性早搏即各导联中室性早搏畸形的QRS波群振幅≤1.0mV⑥室性早搏QRS波群有显著切迹上升支或下降支不规则⑦室性早搏的T波尖锐二支对称T波方向与QRS波的主波方向一致ST段呈水平型改变⑧并行心律型室性早搏⑨早搏指数小于1μ在有心肌缺血或心肌梗塞的图形上出现的室性早搏病理性室性早搏的治疗首先要针对病因治疗早搏往往随着基础疾病的好转而减少或消失如果症状明显可选用下列药物治疗：①利多卡因、普鲁卡因酰胺、溴苄胺对室性早搏较为有效特别是急性心肌梗塞伴有室性早搏②β-受体阻滞剂、苯妥英钠、奎尼丁、异搏定等对各种早搏均有效有支气管哮喘者不宜用β阻滞剂③心动过缓伴早搏者可给予阿托品治疗④洋地黄类药物：对心力衰竭引起的早搏有效对洋地黄中毒引起的早搏除停用洋地黄类药物外给予氯化钾、苯妥英钠等可获得控制⑤心肌梗塞后或心肌病病人并发室早心脏性猝死发生率较高特别是当同时存在左室射血分数明显降低心脏性猝死的危险性将大大增加应用某些抗心律失常药物治疗心肌梗塞后室早猝死与心血管总死亡率反而显著增加原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用因此应避免用Ⅰ类药物治疗心肌梗塞后室早β阻滞剂虽然对室早的疗效不显著但能降低心肌梗塞后猝死发生率胺碘酮对抑制室早很有效但应注意可能发生扭转性室性心动过速

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