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所有痢疾杆菌均能产生内毒素，细胞毒素，肠毒素(外毒素，志贺氏痢疾杆菌尚可产生神经毒素．志贺氏菌属有菌体抗原O及表面抗原K，有其群与型的特异性，据生化反应及抗原组成，痢疾杆菌可分为4群：①A群：包括志贺氏菌及其血清型1～15;②B群：包括福氏菌及其血清型：1a～c，2a～b，3a～c，4a～c，x，y等;③C群：包括鲍氏菌及其血清型1～18;④D群：宋内氏菌属：1．临床上可以特异性血清作凝集反应加以定型．目前以福氏和宋内氏菌占优势，某些地区仍有志贺氏菌群流行．福氏菌感染易转为慢性，宋内氏菌感染则多呈不典型发作，志贺菌的毒力最强，可引起严重症状．痢疾杆菌对结肠粘膜上皮细胞有吸附和侵袭作用，对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起结肠典型蹭，而对上皮细胞无侵袭力的菌株并不引起蹭．胃酸，肠道菌群产生的短链脂肪酸，过氧化氢以及大肠杆菌素等，对痢疾杆菌有杀灭或拮抗作用．人体肠粘膜产生的分泌型IgA等特异性抗体，对痢疾杆菌有重要排斥作用．某些足以降低人体全身和胃肠道局部防御功能的因素，如慢性病，过度疲劳，暴饮暴食及消化道疾患等，则有利于痢疾杆菌侵入肠粘膜而致病．痢疾杆菌侵入肠粘膜上皮和因有层，并在其中繁殖，引起肠粘膜的炎症反应，固有层呈现毛细血管及胁脉充血，并有细胞及血浆的渗出与浸润，甚至可致固有层小血管循环衰竭，从而引起上皮细胞变性甚至坏死，坏死的上皮细胞脱落后可形成小而浅表的溃疡，因而产生腹痛，腹泻，脓血便．直肠括约肌受刺激而有里急后重感，内毒素可致全身发热．中毒性菌痢的全身中毒症状与肠道蹭程度不一致，虽有毒血症症状，但肠道炎症反应极轻．除痢疾杆菌内毒素作用外，可能与某些儿童具特异体质，对细菌毒素呈现强烈反应，引致微血管痉挛，缺血和缺氧，导致DIC，重要脏器功能衰竭，脑水肿和脑疝．(一)急性菌痢的治疗1．一般疗法和对症疗法病人应予胃肠道隔离(至症状消失，大便培养连续二次阴性为止)和卧床休息．饮食一般以流质或半流质为宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物．恢复期中可按具体情况逐渐恢复正常饮食．有失水现象者可给予口服补液盐．如有呕吐等而不能由口摄入时，则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注，注射量视失水程度而定，以保持水和电解质平衡．有酸中毒者，酌情给予碱性液体．对痉挛性腹痛可给予阿托品及腹部热敷，忌用显著抑制肠蠕动的药物，以免延长病程和排菌时间．这类药物虽可减轻肠痉挛和缓解腹泻，在一定程度上可减少肠壁分泌．但实际上腹泻是机体防御功能的一种表现，且可排队一定数量的致产和肠毒素，因此不宜长期使用解痉剂或抑制肠蠕动的药物．特别对伴高热，毒血症或粘液脓血便患者，应避免使用，以免加重病情．婴幼儿也不宜使用此类药物．能够作用和影响肠道动力的药物有阿托品，颠茄合剂，度冷丁，可待因，吗啡，樟脑酊，苯乙哌啶和盐酸氯苯哌酰胺等．2．病原治疗近年来痢疾杆菌的耐药菌株，尤其是多重耐药菌株渐见增多，粪便培养检得致产时需作药敏试验，以指导合理用药．⑴磺胺类药：磺胺药对痢疾杆菌有抗菌活性，但如与甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用，则有协同效果．如复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)片剂，每天2次，每次2片，儿童酌减，疗程一周．有严重肝病，肾病，磺胺过敏及白细胞减少症者忌用．近年来耐药菌已见增多，如疗效差或无效时，即应改用其他抗菌药物．⑵喹诺酮类：该类药物作用于细菌DNA促旋酶，具杀菌作用，无毒副作用，已成为成人菌痢的首选药．由于该类药可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用．成人用法如下：吡哌酸每日2g，分3次口服，疗程5～7天;诺氟沙星每日600～800mg，分2～3次口服，疗程同上;依诺沙星，氧氟沙星和环丙沙星每日皆为600mg，分2次口服，疗程3～5天．⑶抗生素：尽量口服给药．氯霉素，四环素族等抗痢疾杆菌活性差，耐药菌株日趋增多，因而在广泛应用抗生素的某些大城市中，不宜以氯霉素或四环素族作为急性菌痢首选药物，但在农村地区仍可使用．痢特灵对本病仍有效，但呕吐等副作用较大，部分人不能口服者，可改用庆大霉素或氨苄西林等抗生素．庆大霉素的剂量为160～240mg/d，分2次肌注，小儿每日3～5mg/kg，分2次肌注;卡那霉素的剂量为1～1．5g/d，小儿为每日20～30mg/kg，分2次给药;氨苄西林的剂量为2～6g/d，小儿为每日50～100mg/kg，分4次给药．疗程均为5～7天．必要时，可加用TMP0．1g，每日2次，以增加疗效．近年来，耐庆大霉素和氨苄西林菌株增加，有人改用阿米卡星成人每日15mg/kg，儿童100mg/kg治疗菌痢，取得较好疗效，但多数作者认为，该药不宜作为一线药物，以免耐药菌株增加．⑷中药：黄连素0．3～0．4g，每日4次;一见喜4g，每日4次．疗程均为7天．(二)中毒性菌痢的治疗型来势迅猛，应及时针对病情采取综合性措施抢救．1．抗菌治疗采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射，剂量，用法同急性期，中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)或诺氟沙星口服，总疗程7～10天．氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用．2．高热和惊厥的治疗高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿，应用安乃近及物理降温，无效或伴躁动不安，反复惊厥或惊跳者，可给予亚冬眠疗法，以氯丙嗪与异丙嗪各1～2mg/kg肌注，必要时静脉滴注，病情稳定后延长至2～6小时注射一次，一般5～7次即可撤除，眷使体温保持在37℃左右．冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用，可降低组织耗氧量，抑制血管运动中枢，可使小动脉和胁脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注．还可给地西泮(安定，水合氯醛或巴比妥钠．3．循环衰竭的处理⑴扩充血容量：因有效循环血量减少，应予补充血容量，可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液，首剂10～20ml/kg，全日总液量50～100ml/kg，具体视患者病情及尿量而定．若有酸中毒，可给5%碳酸氢钠滴入(详见感染性休克章节)．⑵血管活性药物的应用：针对微血管痉挛应用血管扩张剂，采用山莨菪碱，成人剂量为10～20mg/次，儿童每次0．3～0．5mg/kg，或阿托品成人1～2mg/次，儿童每次0．03～0．05mg/kg，注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔30～60分钟肌注或静脉注射一次;重症每隔10～20分钟静脉注射一次，待面色红润，循环呼吸好转，四肢温暖，血压回升即可停药，一般用3～6次即可奏效．如上述方法治疗后周围循环不见好转，可考虑以多巴胺与阿拉明联合应用．⑶强心治疗：有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗．⑷抗凝治疗：有DIC者采用肝素抗凝疗法，剂量及疗程同感染性休克．⑸肾上腺皮质激素的应用：氢化可的松每日5～10mg/kg静脉滴注，可减轻中毒症状，降低周围血管阻力，加强心肌收缩，减轻脑水肿，保护细胞和改善代谢，成人200～500mg/日，一般用药3～5天．4．治疗呼吸衰竭应保持呼吸道通畅，给氧，脱水疗法(如应用甘露醇或山梨醇，严格控制入液量．必要时给予山梗菜碱，尼可刹米等肌注或静注．重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸器．5．纠正水与电解质紊乱应补充失液量及钾，钠离子，但需慎防用量过大速度过快而引起肺水肿，脑水肿．(三)慢性菌痢的治疗需长期，系统治疗．应旧能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考．1．抗生素的应用首先要抓紧致产的分离鉴定和药敏检测，致产不敏感或过去曾用的无效药物暂不宜采用．大多主张联合应用两种不同类的抗菌药物，剂量充足，疗程须较长且需重复1～3疗程．可供选用药物同急性菌痢．2．菌苗治疗应用自身菌苗或混合菌苗，隔日皮下注射一次，剂量自每日0．25ml开始，逐渐增至2．5ml，20天为一疗程．菌苗注入后可引起全身性反应，并导致局部充血，促进局部血流，增强白细胞吞噬作用，也可使抗生素易于进入蹭部位而发挥效能．此外，也可试以噬菌体治疗．3．局部灌肠疗法使较高浓度的药物直接作用于蹭部位，以增强杀菌作用，并刺激肉芽组织新生，一般作保留灌肠．常用的药物为5%大蒜浸液100ml或0．5%～1%新霉素100～200ml，每日1次，10～15次为一疗程．有人主张灌肠溶液中加入0．25%普鲁卡因，氢化可的松25mg，或可提高疗效．4．肠道紊乱的处理可酌情用镇静，解痉或收敛剂．长期抗生素治疗后肠道紊乱，可给乳酶生或小剂量异丙嗪，复方苯乙呱啶或针刺足三里．也可以0．25%普鲁卡因液100～200ml保留灌肠，每晚1次，疗程10～14天．5．肠道菌群失调的处理限制乳类和豆制品．大肠杆菌数量减少者可给乳糖和Vitc，肠球菌减少者可给叶酸．可服乳酶生(含厌氧乳杆菌)4～6g，或枯草杆菌片剂(每片含菌50亿，或枯草杆菌溶液100～200ml(每ml含活菌3亿)灌肠，每晚1次，疗程2～3周，以促使厌氧菌生长，重新恢复肠道菌群平衡．培菲康和丽珠肠乐也可调整肠道菌群，前者成人3～5粒/次，后者2粒/次，皆每天2～3次．慢性菌痢的治疗效果尚欠满意，如有显著症状而大便培养阳性，则需隔离治疗．此外，应追查促使转为慢性的诱因，例如是否有寄生虫病，胃炎等加杂症，对有关伴发病进行适当的治疗，鉴于慢性菌痢病程较长，其急性症状常有自然缓解倾向，因此，必须反复进行大便培养，才能判断治疗效果．

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