医生回答
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细菌性肝脓肿应该如何治疗?(一)治疗1.药物治疗对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿宜采用此疗法即在治疗原发病灶的同时使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法以控制炎症促使脓肿吸收自愈由于细菌性肝脓肿病人中毒症状严重全身状况差故在应用大剂量抗生素控制感染的同时应积极补液纠正水与电解质紊乱给予维生素BCK必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆以纠正低蛋白血症改善肝功能和输注免疫球蛋白目前多主张有计划地联合应用抗生素如先选用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物待细菌培养和药敏结果再选用敏感抗生素一般在上述方法治疗的同时加用中医中药治疗多数病人可望治愈部分脓肿可局限化为进一步治疗提供良好的条件多发性小脓肿经全身抗生素治疗不能控制时可考虑在肝动脉或门静脉内置管滴注抗生素2.B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术适用于单个较大的脓肿在B超引导下以粗针行脓腔穿刺抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸直至注入液体清净拔出穿刺针(图1)也可在反复冲洗吸净脓液后置入导管以备术后定时冲洗引流至脓腔小于1.5cm时拔除这种方法简便创伤小疗效也满意特别适用于年老体弱及危重病人穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流原因是：①如脓腔的脓汁黏稠将造成引流不畅②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血③对多分隔脓腔引流不彻底④不能同时处理胆管结石等原发病灶⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后脓肿壁不易塌陷3.手术疗法主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症如脓肿穿透胸腔穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时;后者适用于慢性肝脓肿因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者(1)脓肿切开引流术：在全身应用抗生素的同时对有手术指征的病人应积极进行脓肿切开引流术常用的手术方式有以下几种：①经腹腔切开引流术：采用右肋缘下斜切口进入腹腔后探明脓肿部位用湿盐水垫保护手术野以免脓液污染腹腔;先试穿刺抽得脓液后用直血管钳沿针头方向插入脓腔吸引器吸尽脓液后再以手指伸入脓腔轻轻分离腔内间隔组织并用生理盐水反复冲洗脓腔吸净后脓腔内放置双套管负压吸引;脓腔内及引流管周围填塞或覆盖大网膜;引流管从腹壁另戳口引出脓液送细菌培养经腹脓肿切开引流术的优点是病灶定位准确能达到充分引流目的可探查和同时处理原发病灶是目前临床最常用的手术方式②腹膜外脓肿切开引流术(图2：位于肝右前叶和肝左外叶的肝脓肿与前腹膜已发生紧密粘连可采用前侧腹膜外进路引流脓液方法是作右或右肋缘下斜切口在腹膜外间隙(不切开腹膜)用手指推开肌层直达脓肿部位此处腹膜有明显水肿穿刺抽到脓液后处理方法同上③后侧脓肿切开引流术(图3：适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿病人左侧卧位左侧腰部垫一砂袋;沿右侧第12肋稍偏外侧作一切口切除一段肋骨在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一横切口显露膈肌有时需将膈肌切开到达肾后脂肪囊区;用手指沿肾后脂肪囊向上分离显露肾上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿;将穿刺针沿手指方向刺入脓肿腔抽得脓液后用长弯止血钳顺穿刺方向插入脓腔排出脓液用手指扩大引流口吸净脓液冲洗脓腔后放置双套管或多孔橡皮管引流;切口部分缝合(2)肝叶切除术：适用于：①病程长的慢性厚壁脓肿用切开脓肿引流的方式难以使脓腔塌陷长期残留无效腔创口经久不愈者;②肝脓肿切开引流后留有窦道长期不愈流脓不断不能自愈者;③合并某肝段胆管结石肝内因反复感染组织破坏萎缩失去正常生理功能者;④肝左外叶内多发脓肿致使肝组织严重破坏者肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中切勿使炎性感染扩散到术野或腹腔特别对于肝断面的处理要细致妥善术野的引流要通畅一旦局部感染将导致肝断面的胆瘘出血等并发症肝脓肿急诊肝叶切除有使炎症扩散的危险应严格掌握手术指征(二)预后细菌性肝脓肿患者的预后与其年龄体质原发病脓肿数目治疗开始的早晚治疗的彻底性和有无并发症等密切相关年幼及老年患者的预后较青壮年者差病死率也高多发性肝脓肿的病死率明显高于单发性肝脓肿有人统计140例多发性肝脓肿中死亡106例(75.7%)而117例单发性肝脓肿中死亡仅28例(23.9%)病菌的种类与毒性对肝脓肿的预后也有密切关系由大肠埃希杆菌葡萄球菌链球菌铜绿假单胞菌等细菌引起的肝脓肿病死率较高对多种药物不敏感的菌种感染者预后也差全身情况较差和营养不良及有明显肝功能损害者如低蛋白质血症和高胆红素血症时病死率更高有并发症的肝脓肿如膈下脓肿脓肿破入腹腔导致弥漫性腹膜炎胆道出血或合并脓胸或肺脓肿时病死率增高相反单发性脓肿症状轻微无并发症者预后良好因此对细菌性肝脓肿治疗的要求是早期诊断早期治疗及时使用有效的抗生素有效的排脓彻底处理原发病灶以及加强全身支持治疗等可大大降低病死率近年来由于医学科学技术的飞速发展诊断和治疗水平不断提高细菌性肝脓肿的发病率及死亡率已有明显下降
