再生障碍性贫血和白血病的区别

再生障碍性贫血（aplasticanemiaAA再障）是一种骨髓造血功能衰竭症主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染征候群临床上骨髓穿刺及骨髓活检等检查用于确诊再障再障罕有自愈者一旦确诊应积极治疗流行病学再障年发病率在欧美为4.7～13.7/106日本为14.7～24.0/106我国为7.4/106总体来说亚洲的发病率高于欧美；

发病年龄呈现10-25岁及60岁两个发病高峰没有明显的男女性别差异2疾病分型（1）重型再障-I型（severeaplasticanemiaSAA-I）；

（2）重型再障-Ⅱ型（severeaplasticanemiaSAA-Ⅱ）；（3）轻型再障3发病原因某些病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素4发病机制传统学说认为在一定遗传背景下再障作为一组异质性综合征可能通过三种机制发埠原、继发性造血干/祖细胞（种子）缺陷、造血微环境（土壤）及免疫（虫子）异常目前认为T淋巴细胞功能亢进在原发性获得性再障发病机制中占重要地位再障是T淋巴细胞介导的以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病5临床表现国际上再障分为重、轻型我国相应的分型是急性和慢性再障主要临床表现为贫血、出血及感染一般没有淋巴结及肝脾肿大1．贫血：有苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状急重型者多呈进行性加重而轻型者呈慢性过程2．感染：以呼吸道感染最常见其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等感染菌种以革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌和真菌为主常合并败血症急重型者多有发热体温在39oC以上个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中轻型者高热比重型少见感染相对易控制很少持续1周以上3．出血：急重型者均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血皮肤表现为出血点或大片瘀斑口腔粘膜有血泡有鼻衄、龈血、眼结膜出血等深部脏器可见呕血、咯血、便血、尿血女性有阴道出血其次为眼底出血和颅内出血后者常危及患者生命轻型者出血倾向较轻以皮肤粘膜出血为主内脏出血少见虽然大多数再障是原发性的但仔细询问病史和体格检查仍可提供一些先天性再障和继发性再障线索范科尼贫血患者一般在3-14岁出现临床症状但有极少数可能出现在30岁以后在儿童及年轻的患者如果出现身高、咖啡斑及骨骼的异常常提示可能为范科尼贫血先天性角化不良患者中位发病年龄约7岁有黏膜白斑病、指甲营养障碍及皮肤色素沉着肝炎相关性再障多在发病前2-3个月有黄疸史和肝炎史虽然证据不够确凿但许多药物及化学物质都和再障的发病存在一定关系应详细患者发病前6个月内的用药史、化学物及毒物接触史和暴露史6辅助检查1全血细胞计数、网织红细胞计数、血涂片再障全血细胞计数表现为两系或三系血细胞减少成熟淋巴细胞比例正常或相对增多血红蛋白水平、中性粒细胞绝对值及血小板计数成比例的降低但在再障早期可表现为一系减少常常是血小板减少贫血常伴网织红细胞减少多数再障是正细胞正色素性贫血少部分可见到大红细胞以及红细胞不均一性中性粒细胞无病态造血胞浆可见中毒颗粒血小板数量减少但涂片中无异常血小板胎儿血红蛋白水平测定对于判断成人再障者是否为遗传性也有重要意义2骨髓检查骨髓穿刺及骨髓活检是必需的检查多部位（不同平面）骨髓增生减低可见较多脂肪滴立红系及巨核细胞减少淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高多数骨髓小粒空虚红系可见病态造血不能以此诊断为MDS骨髓活检至少取2cm标本显示造血组织减少骨髓活检可以评估细胞比例、残存造血组织情况及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等至关重要多数再障表现为全切片增生减低少数可见局灶性增生灶再障患者的骨髓活检中网硬蛋白不增加亦无异常细胞7诊断和鉴别诊断诊断（1）全血细胞减少网织红细胞65岁）、代偿反应能力受限（如伴有心肺疾患）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等）这些情况下可放宽输注阈值不必Hb1小时行静脉试验观察是否有严重全身反应或是过敏反应发生者则ATG不能输注猪ATG常备有皮试用药但多呈阳性每天用ATG之前30分钟先静滴糖皮质激素和口服抗组胺药物每日糖皮质激素应用总量以泼尼松1mg/kg/d换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化考的松经另一静脉通道与ATG同步输注急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留患者床旁应备气管切开包、肾上腺素用药期间尽量维持血小板计数在200^9/L输ATG之前应该保证血小板足够数量不能在输注ATG的同时输注血小板血清病一般出现在ATG治疗后的第7到14天因此糖皮质激素足量用至15天随后减量2周后减完出现血清病者症状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少则静脉应用激素冲击治疗每日总量以泼尼松1mg/kg/d换算为氢化可的松或甲泼尼松龙给予根据患者情况调整激素用量和疗程CsA口服3-5mg/kg/d可以与ATG联合治疗一同开始或在停用糖皮质激素后即ATG后4周使用CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成人150-250μg/l、儿童100-150μg/lCsA治疗再障的具体血药浓度并不明确治疗浓度窗比较大需要个体化调整浓度兼顾疗效和药物不良反应儿童再障研究发现高浓度的CsA不能相应提高疗效反而增加了药物毒性CsA减量过快会增加复发风险一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月随后缓慢减药每月减量不超过10%服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能第一次ATG治疗无效或是复发患者推荐第二次使用ATG治疗两次间隔不能少于3个月最好6个月因为多数患者3-6个月左右才显示疗效前次治疗疗效佳者再次治疗多数依然敏感但疗效不良者再次治疗起效可能不大第二个疗程ATG一般选择另一来源的ATG以减少过敏反应和血清病机会②IST在老年患者中的应用ATG治疗再障无年龄限制但老年再障患者治疗前要评估合并症排除低增生性MDS老年再障患者使用ATG治疗增加出血、感染和心血管事件的风险需要评价循环衰竭、肝脏毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受损和前列腺损害等方面的问题CsA治疗鉴于肾毒性和高血压的风险建议血药浓度在100-150μg/L之间加用雄激素对于老年患者会有一定帮助对于不适宜IST治疗的老年患者应给予最佳的支持治疗③疗效判断由于难以对比有效率因此以前没有公认的免疫抑制治疗疗效判定标准新的疗效评定标准近期被再障专家委员会所认可疗效评判应该是没有使用造血因子的患者至少间隔4周的两次或更多次血细胞计数④ATG治疗后的随访接受ATG和CsA治疗的患者应密切随访定期查血常规以便发现复发或是演变为克隆性疾病如PNH、MDS和AMLATG治疗后3-4个月应该筛查PNH如果血细胞计数和血涂片提示复发或其他异常则应进一步做骨髓遗传学检查仔细检查血片有助于发现MDS建议所有的患者每年进行PNH筛查再障患者应该定期随访了解是否复发或是演变为克隆性疾病如MDS、白血病、PNH和实体肿瘤儿童患者达到成人阶段后转入成人管理模式继续随访（2）异基因造血干细胞移植初诊再障患者首选同胞异基因骨髓移植应符合下列条件：（1）重症或极重症再障患者；

（2）年龄30岁患者的预处理30-50岁间重型再障目前尚无最佳预处理方案年龄40岁者应该接受减低强度的预处理：环磷酰胺1200mg/m2、氟达拉滨120mg/m2联合ATG或是抗CD52单抗30-40岁的患者可以考虑采用类似方案使用照射做预处理虽然能降低排斥反应但对生存率没有影响而且增加以后患实体瘤的风险及引起不孕不育也会影响到儿童的正常生长和发育因此不推荐照射做预处理大剂量环磷酰胺预处理者骨髓移植后生育能力通常正常或接近正常不必在移植前保存精子以福达拉滨做预处理者目前尚缺乏对生育影响资料建议移植前告知患者是否保存精子或卵细胞非照射预处理者继发肿瘤的风险很低再障患者骨髓移植后易发生迟发性植入失败此时嵌合状态检测受者细胞比例10%或15%持续增加超过3个月可能与CsA停药过早或药物浓度不够有关推荐治疗剂量的CsA需要持续服用9个月然后在3个月内逐渐减量至停药CsA血药浓度成人维持在250-350μg/L儿童在150-250μg/LCsA减量期间应该检测嵌合情况若PCR法嵌合度显示受者细胞比例增加则移植物排斥风险增加此时CsA不可减量③无关供者骨髓移植满足下列标准的患者可以考虑相合的无关供体骨髓移植：a有完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者b年龄50%）的再障患者仍可以ATG治疗但治疗期间溶血和血清病的发生危险增加在ATG治疗的第一天开始应用泼尼松龙2mg/kg可降低其发生率仅对进展为重症再障的PNH患者或是出现多发且危及患者生命静脉血栓的PNH患者可以行HLA相合同胞供者骨髓移植Eculizumab应用降低静脉血栓形成可能使严重血栓患者免于行骨髓移植我国PNH患者的血栓形成几率较西方低伴有显著PNH克篓50%）的患者何时开始抗凝尚不确定部分再障患者晚期可以进展为PNH反之PNH患者晚期可以进展为再障表现为AA-PNH综合征或PNH-AA综合征这些患者治疗以针对PNH为主兼顾再障妊娠再障患者的处理再障可以发生于妊娠过程中可能是偶然合并或与妊娠相关有些患者需要支持治疗部分患者妊娠结束后会自行缓解再障患者妊娠后在孕期疾采能进展尤其是IST后缓解者复发风险会很大异基因骨髓移植成功的患者妊娠不增加复发风险近期一项对36名接受过IST的再障妊娠研究发现有近半孕妇发生了涉及孕母和/或胎儿的并发症：5例早产、3例流产（其中1例为自然流产）但所有活产儿都发育正常；

2例孕妇发生子痫、两例孕妇产后死亡19%再障复发14%在妊娠期间需要输血妊娠前血细胞计数正常并不能保证妊娠期间再障不复发跟患者及其家人讨论孕妇和胎儿潜在的一系列风险是很重要的告知其相关风险后由患者最终决定是继续妊娠还是终止妊娠由于预防措施较数十年前有了很大改善许多再障患者可以安全度过妊娠期有单中心研究报告显示14名患者仅通过支持治疗输血维持血红蛋白80g/L、血小板200^9/L无1例孕妇死亡对于妊娠再障患者主要是给予支持治疗如果可能应通过输注血小板维持患者血小板计数在200^9/L以上虽然有1例报道在妊娠晚期重症再障患者使用ATG治疗后孕母产下正常降婴儿但是妊娠期间使用ATG是危险的故一般不推荐妊娠使用ATG肾移植经验表明应用CsA是安全妊娠患者可以考虑CsA治疗而且对一般人口的调查表明CsA不增加致畸型风险如果患者需要输血或是血细胞计数下降很快需要输血支持推荐开始口服CsA治疗5mg/kg/d维持血药浓度在150-250μg/l之间CsA起效很慢一般在6-12周最后妊娠期间应该严密监测患者自身情况和血象情况但到后期应该更加频繁评估患者疾病严重程度必需和产科及全科医生保持密切联系由产科医生决定结束妊娠的方式