graves病浸润性突眼主要与

甲状腺功能亢进症简称甲亢是由于甲状腺功能增高分泌过多的甲状腺素引起氧化过程加快代谢率增高的一组常见内分泌疾病临床上以弥漫性甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进和结节性甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进为多见约占甲亢病人的90%左右其主要表现为神经兴奋性增高呈高代谢状态甲状腺弥漫性肿大主要症状怕热、多汗、低热、疲乏无力、体重减轻常伴有眼球突出.甲亢有三种标准的治疗方法可供选择：一、抗甲状腺药物所有患者均可为抗甲状腺药物所控制应作为甲亢的首选治疗方法常用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；

咪唑类中的地巴唑与甲亢平等硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药物的药理作用在于阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘从而妨碍碘与酷氨酸的结合阻抑甲状腺素的合成丙基硫氧嘧啶还可抑制外周组织中的T4转化为T3本类药物口服容易吸收吸收后分布于全身组织中并能通过胎盘在乳汗中的浓度为血液浓度的3倍药物主要在肮脏代谢单剂口服半衰期为1～2小时约60％药物在体内破坏其余多以结合的形式自尿中排泄肝、肾功能不良者剂量应酌减（一）适应证①病情较轻甲状腺轻至中度肿大患者；

②20岁以下青少年及儿童、老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除术后复发又不适宜于放射性131碘治疗者；⑤手术治疗前准备；

⑥辅助放射性131碘治疗；⑦伴突眼症（二）剂量及疗程治疗的初始阶段剂量应按病情的轻重决定甲基或丙基硫氧嘧啶为150～450mg/d他巴唑或甲亢平为10～45mg/d分2～3次口服至症状缓解BMR降至＋20％以下或T3、T4恢复正常是可减量每次甲基硫氧嘧喧减50～100mg他巴唑或甲亢平减5～10mg每日2～3次症状完全消除BMR正常时即可转入最小的剂量继续治疗甲基或丙基硫氧嘧啶为每日50～100mg他巴唑或甲亢每日为5～10mg至少维持1～3／2年甚至可延长至2年或2年以上而剂量还可更小治疗中可能出现症状缓解消失而突眼反而加重的现象这可能是由于血T3、T4下降TSH升高的结果此时可适当加服甲状腺激素的释放而储存于甲状腺腺泡内从而延缓了抗甲状腺药物的显效而且停药后复发率高（三）副作用①一般不良反应有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状可对症处理或适当减少用量过量应用可赞成甲状腺功能低下引起畏寒、乏力、粘液性水肿停药后大多可以自愈②粒细胞减少和粒细胞缺乏常见于初用药后1～3月内或再次用药后1～2周应注意患者服药期间有无发热、咽痛、肌痛、虚弱和感染症状一旦发现上述表现应立即停药作白细胞检查一般情况下应定期检查白细胞如白细胞低至3×109／L（3000／mm3)或粒细胞低于15×109／L（1500／mm3)时应停药治疗回升后改用其他抗甲状腺药物③药疹多为轻型极少出现严重的剥脱性皮炎一般药疹可用抗组织胺药治疗必要时停药或改用其他抗甲状腺药物若发生剥脱性皮炎应立即停药并作相应处理治疗1～2年后如小剂量抗甲状腺药物能维持疗效甲状腺缩小血管音消失突眼减轻血清T3、T4正常甲状腺吸131碘率能被甲状腺激素抑制血循环中TSAb转为阴性或滴度明显下低可试行停药继续观察治疗后复发的患者平均多在停药后一年内发生故停药后应定期复查特别是血循环中甲状腺自身抗体的检查必要时可作TRH试验抗甲状腺药物作用缓慢不能迅速控制甲亢的多种症状尤其是交感神经兴奋性增高的表现因此在治疗初期可联合应用β－阻滞剂心得安10～20mg一日2～3次以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状心得安还适用于甲亢危象和甲状腺手术或放射性碘治疗前的准备；

对急收性甲亢性肌病也有一定效果对患有支气管哮喘房室传导阻滞、心动不良和妊娠患者禁用在减药期开始时可适当加服小剂量甲状腺制剂如甲状腺片20～40mg一日一次或甲状腺素50～100μg每日一次以稳定下丘脑－垂体－甲状腺轴的关系避免甲状腺肿和突眼加重二、放射性131碘治疗甲状腺有高度浓聚131碘能力131碘衰变时放出β和γ射线（其中99％为β射线）β射线在组织内的射程仅为2mm故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天左右因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏从而降低甲状腺功能达到治疗的目的放射性131碘治疗虽然有效但其困难是准确地计算服用的剂量以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度所给的放射剂量撒于若干的因素：①所给131碘的放射强度；

②甲状腺摄取131碘的强度和剂量；③放射性131碘在腺体内停留时间的长短；④甲状腺大小的估计是否准确；⑤甲状腺对放射性碘的敏感度因人而异且无法测定（一）适应证①年龄在35岁以上；

②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者；③对抗甲腺药物过敏者或患者不能坚持长期服药者；④同时患有其它疾病如肝、心、肾等疾病不宜手术治疗者；

⑤功能自主性甲状腺腺瘤（二）禁忌证①妊娠或哺乳妇女；②年龄在20岁以下者；③有重度肝、肾功能不全者；④周围血白细胞数<3.0×109/L(3000/mm3)或粒细胞数<1.5×109/L(1500mm3；

⑤重度甲亢患者及甲亢危象；⑥重度浸润性突眼症；⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢（三）剂量和用法根据估计的甲状腺重量可计算131碘的口服最大剂量计算方法如下：131剂碘量（MBq）甲状腺重量（g）×每克甲状腺组织需要的131I量（MBq/g）／甲状腺最高摄131碘率（％）式中每克甲状腺组织需要的131碘量为2.6～3.7MBq(70～100μCi/g）甲状腺中度肿大病情中等有效半衰期在4天以上者一般给2.96MBq(80μCi/g下列情况应增量：①甲状腺较大且硬；

②病程长长期用药物治疗效果不佳者；③有效半衰期短；④年龄大；⑤第一疗程效果不理想第二疗程应酌情加量反之凡病程短、未经药物治疗、年龄小、甲状腺不大和手术后复发者剂量应酌减按上式计算的辐射吸收剂量约为60～100Gy(6000～10000rad)（四）治疗副反应少数患者在服131碘后1～2周内有轻微反应主要为乏力头晕、食欲下降、胃部不适、恶心、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等一般数天后即可消失服131碘后甲状腺血管通透性增加大量甲状腺素可以进入到血循环中以致在最初二周内甲亢症状可有加重（五）治疗效果服药2～3周甲亢症状逐渐减轻甲状腺缩小体重增加131碘的治疗作用一般可持续3～6个月所以第一疗程疗效不满意者至少要间隔6个月才能进行第二次治疗一次治疗的治愈率约为50～80％总的有效率在90％以上复发率1～4％部分患者在治疗后2～6个月可发生一过性甲状腺功能低下多数症状较轻6～9个月内可自行缓解部分病人可发展为永久性甲减症个别患者可诱发危象因此必须注意服131碘前的抗甲状腺药物的防治浸润性突眼征于131碘治疗后可恶化但亦有好转的三、手术治疗甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一多数患者可得以根治且可使自身免疫反应减弱复发率较低（一）适应证①药物治疗效果不好尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者；

②甲状腺肿大明显特别是有结节性的或有压迫症状的；③药物治疗后又复发的甲亢；④有药物毒性反应不能坚持用药的患者（二）禁忌证①甲状腺肿大不明显症状亦较轻者；

②甲亢症状重而未控制手术中或手术后有发生危象可能的患者；③甲状腺次全切除后复发者；④高度突眼手术后有可能加重者；

⑤年老体弱合并有心、肝、肾等疾病不能耐受手术者（三）术前准备术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢使其心率<80次／分血清T3、T4及BMR基本正常手术前二周应加服复方碘溶液每日三次每次3～5滴现多用复方碘溶液加心得安做术前准备术中出血少术后不易发生危象心得安剂量为10～20mg每8小时一次口服（四）手术并发症术后并发症主要有伤口出血感染、甲状腺危象喉返神经损伤手足搐搦症甲状腺功能低下（约10～15％）与突眼恶化等四、合并症的治疗（一）浸润性突眼大多数Graves病患者的眼征无需特别治疗当甲状腺功能逐步正常化后眼征亦逐步好转但少数得的眼征并不随甲状腺功能的恢复而好转反有日趋加重者因此在选择治疗方案时应注意预防突眼恶化突眼严重者一般不宜行手术治疗和放射性131碘治疗比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施1．保护眼睛戴黑眼镜防止强光与尘土刺激眼睛睡眠时用抗菌素眼膏并戴眼罩以免角膜暴露而发生角膜炎单侧眼罩可减轻复宙高枕、低盐饮食或辅以利尿剂可以减轻水肿0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松对减轻刺激症状效果较好严重病例如严重的角膜暴露时可考虑眼睑缝合术特别严重的病例经各种治疗无效时可用眶内减压术2．强的松10～40mg每日3次对早期病例有一定疗效症状好转后可逐渐减量并改用维持量每日5～20mg也可隔日给最小剂量最后停用3．其它免疫抑制剂如环胞霉素A环磷酰胺苯丁酸氮芥（瘤可宁CB1348）6－MP等均可试用4．甲状腺片每日40～120mg与抗甲状腺药合用以调整垂体－甲状腺轴功能5．球后或垂体放射治疗放射线对敏感的淋巴细胞起抑制作用可减轻眶内球后浸润在上述激素治疗无效后方可考虑本法疗效不肯定尚有发生垂体功能减退之虞故少采用（二）局部粘液性水肿小范围或轻度的粘液性水肿无需治疗；

广泛而重的甚至影响行走或有不适感的粘液性水肿可用倍他米松局部涂抹然后用聚乙烯包裹疗效较好治疗需维持一年停药后可能复发对倍他米松有抵抗的可改用抗炎松（氟羟脱氢皮质醇氟羟泼尼松龙氟羟强的松龙）此外红斑剂量的紫外线照射可能改善症状（三）甲状腺危象本症应着重于预防尤其是手术前的准备与发生感染后的预防措施一般预防效果较好若一旦发生即应紧急处理：1．降低血循环中甲状腺激素的浓度①抑制T3、T4合成和由T4转化为T3的药物以丙基疏硫氧嘧啶为首先首剂600mg口服或经胃管注入如无此药可用相当量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg此后前二者200mg或后二者20mg一日三次②在应用上述药物后再加用复方碘溶液首剂30～60滴以后每6～8ihjf5～10滴或用碘化钠0.5～1.0克加入液体中静滴12～24小时碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血2．降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应①β肾上腺素能受体阻滞剂心得安40～80mg每6～8小时一次或1mg静注然后根据情况重复或5mg溶于液体中缓慢静滴有心、肺疾患者慎用或禁用②儿茶酚胺耗竭剂利血平1～2mg肌注每6～8小时小时一次③去甲肾上腺素释放阻止剂胍乙啶25～50mg口服每6～8小时一次用药2～3天后作用达高峰3．拮抗应激可用氢化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液体中静滴每4～6小时一次病情好转后减量4．其他如有高热可给物理降温或药物降温可试用异丙嗪．杜冷丁各50mg静滴同时给氧积极防治感染注意心肾功能周围循环功能的保护