医生回答
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近年房颤重新成为关注的热点和最活跃的研究领域之一，甚至被称为新世纪心脏病领域的“哥德巴赫猜想.流行病学研究表明房颤发生率约0.8％，其发生有明显的年龄依赖特性:60岁及以上的人群中发病率为4％，70岁以上为7％.美国有2200000房颤患者，每年有160000新增患者.我国是一个人口大国，人口老龄化越来越严重．由此可想房颤患者数量之大.按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤.房颤是增加死亡的重要危险因素，同时使脑卒中的发生率升高5~7倍，住院时间延长，治疗费用也明显增加.房颤的发病机制及病因尚不完全明了，较为流行的是房颤基质和触发因素学说.肺静脉和左房在房颤的开始和维持中有很重要的作用.通过打断折返径路、破坏异位起搏点就可治愈房颤.寻找经济、低风险、创伤小的房颤消融方法具有很高的实用价值.外科治疗的目的包括:消除房颤、窦房结功能维持、房室传导功能维持和心房收缩功能的恢复.现就房颤现代外科手术治疗作一简要综述.一、迷宫手术（Cox-MAZE）近年临床已基本废弃左心房隔离术和回廊手术，Cox-MazeIII手术应用较多.Cox[1]等发现心房内的解剖开口处（包括上下腔静脉开口、肺静脉开口、卵圆窝、左右心耳入口和冠状静脉窦开口）易形成折返径路，其不断变化极不稳定，进而诱发努颤.因此治疗房颤的手术必须打断所有可能形成折返的潜在通路，同时各切口或损伤带之间应无足够大的空间来形成折返.1989年，Cox应用Maze手术治疗慢性房颤[2].Maze手术对双房均进行切开、缝合，以期打断潜在的折返路径，并使窦房结的电活动沿一定的路线传到房室结，这条路径曲折复杂如婉蜒的迷宫[3].随着经验的积累，发现迷宫I有两大缺陷:最大运动试验时不能产生相应的窦性心动过速，其原因可能是右房顶横切口损伤了上腔静脉前方的窦房结快速冲动起源区[4]；
左房功能不全.Cox等[5]对Maze手术进行了改进，迷宫II较好地保护了窦房结功能，但操作更复杂；迷宫III保全了Bachman束，改善了左、右心房之间的及时电传导而改善了左房功能，又方便操作.虽然如此，改进后的Cox-Maze手术仍然复杂、费时，且出血及术后心房收缩功能受影响多见.因此临床上未广泛应用.迷宫手术主要用于治疗器质性心脏病伴发的房颤，与其他手术操作同时进行.其适应证可描述为:慢性房颤经药物治疗无效者；
慢性房颤除外其他原因的血栓栓塞、其他室性心律失常者；需行心脏手术的心血管疾病患者房颤发作＞3月，且术前心电图f波＞1mm、左房<65mm.Cox-MazeIII手术能达到75％~100％的房颤消除率[6，7].Bonchek等[8]在进行房缺修补时实施迷宫手术获得成功，并提出40岁以上房缺修补患者应同时实施迷官手术以治疗或预防房颤.Damiano等[9]报道CABG患者同时行Cox-MazeIII手术，结果显示手术死亡率低，长期随访效果显著.在影响手术疗效的研究中，Kawaguchi等[10]认为术后左房<40mm者容易恢复窦性心律，术前房颤时间长、左房容积大、心胸比大者术后不易消除房颤.Komat等[11]报道心电图最大f波<1mm、术前左房＞65mm术后最可能持续房颤，认为此为迷宫手术的禁忌证.Isobe等[12]也认为术前心电图f波大小、心胸比、左房直径、房颤持续时间是影响术后持续房颤的因素，心胸比＞0.7，左房＞80mm手术效果极差，不应实行迷宫手术.Cox-MazeIII手术是目前房颤消除的金标准，但由于其复杂、费时及并发症问题，人们一直在寻找可以替代它的其他能量来消除房颤.这种能量消融方法应比Cox-Maze手术的“切断＋缝合”的过程更容易和快速.主要包括以下几种能量形式:低温、射频、微波、超声和激光.这种能量消融方法成功的关键是应能形成不可逆的透壁损伤.2、低温冷冻消融冷冻消融价格低廉，手术效果令人满意，目前在世界范围内应用广泛，低温治疗在许多单位被认为是一个安全有效的手术消融方法.另一方面，低温治疗用时较长，穿透力不稳定，且冷冻深度受组织温度影响[13]，因此在跳动、常温灌注的心脏上难以形成透壁损伤；
能量向4周辐射，周围损伤大；目前尚无心外膜消融能量源.Doll等[14]应用新型的Surgifrost氩冷冻导管，可通过正中切口或侧切口手术，6个月随访窦律为74％.3、射频消融多用于心内膜消融，目前也用于心外膜消融.射频被认为是安全有效的治疗工具，且操作简便，节省时间.射频比冷冻更精确，但仍有侧壁辐射损伤，不适于穿透脂肪组织（如心外膜路径）.20~50W的能量产生的最大深度仅为5mm[15].能量辐射欠精确，可导致邻近组织损伤.国外有专家于心内膜和心外膜同时消融同一条线，收到了满意的效果，其治疗还包括同时切除左心耳.消融中结合应用单极和双极消融，可收到满意的效果.单极消融不需游离，且可用于双极不适合的位置；
双极消融可应用于心外膜，在保证形成透壁损伤的情况下，能缩短阻断时间和消融时间.在干燥消融与冲洗式消融的对比中，冲洗式消融改善了能量穿透、增加了能量反馈、避免了组织形成疤痕.其房颤消除率为70％~80％[16].Chiappini等[17]报道房颤消除率达到了88.5％，并认为疗效可以和Cox-MazeIII手术相媲美.Raman等[18]报道多中心试验随访18个月窦律为100%.4、微波消融微波和射频消融的能量产生完全不同[19].微波产生的高频电磁波引起组织中水分子的振荡，将电磁能转变为动能或热能.微波穿透脂肪和液体界面时无衰减.在同样的组织表面温度下，微波比射频引起更深的损伤厚度和加热更多的组织，这点可能引起更多的透壁损伤.通过热损伤和继而形成的疤痕产生一条线，来阻断传导.同迷宫手术相比，微波创伤小，治疗过程短，减少了切口和缝合次数，缩短了用于抗心律失常手术的时间，保持了左房附件和后壁的收缩，用较少的操作完成了长距离的阻断损伤，其消融路径的连贯性和连接情况可通过肉眼检查.微波探头接触的心肌表面无出血和烧伤，其损伤的宽度心肌内大于表面[20].微波于心内膜和心外膜消融成功率相同，且可在跳动的心脏上于心外膜消融[21].近年心外膜消融增长迅速，微创技术的应用使人们重新考虑应用手术单纯治疗房颤.如术中计算精确，则可预测损伤的深度，达到精确定位，因此目前尚无正确应用微波造成损伤的报道.在超声和激光技术证实其确切疗效之前，微波是最合适的心外膜消融技术.微波消融的初期疗效是令人满意的[22]，其远期疗效尚有待长期随访的结果.Schuetz等[23]将微波消融结合心房减容，证明是一种安全高效的治疗措施.5、超声波超声波可用于心内膜和心外膜.消融时使用者在一定程度上依靠回声读数，这可引起长期结果的变化.目前仅有少量医生使用这项技术，但最终可能证明是一种好的心外膜消融工具，恰似其为好的心内膜消融工具一样.6、激光消融它可用于心外膜和心内膜消融.激光在常温心肌上能产生热损伤，但凝固心肌的宽度和厚度受心肌颜色、组织结构、照射方法和许多因素的影响[24]，已激光造成的损伤难以固定不变.Thomas等[25]在动物实验中发现激光造成的线形损伤比射频局限，高能、短时和间断发射其损伤更窄.认为比射频更适于消融.目前仅有为数不多的应用，尚不能说明成功率和预测并发症的发生.术中其能源获得困难，只有强大的能源才能快速产生透壁损伤.除了以上的方式外，临床还应用以下的其他手术方式.7、放射状切开手术（RadialIncisionApproach,RIA）迷宫手术在恢复窦律时仅可部分恢复心房收缩功能，其原因可能包括:隔离的左房后壁失去收缩功能；
切口两侧心肌收缩不协调；切口附近心肌缺血；曲折的电传导路径使左右心房间电传导延迟.Nitta等[26,27]发现起源于房室沟内的冠状动脉从4周走向窦房结，窦房结的电激动从中央走向房室沟.迷宫手术的部分切口扰乱了生理性电传导,延长了传导时间，并在一定程度上影响了血供.Nitta等据此设计出放射状切开手术,并进行了临床报道[28].和迷宫III相比，认为房颤治愈率无显著差别，左房收缩功能更佳，右房功能无差别.Ishii等[29]也认为其左房收缩功能明显优于迷宫III，且其改善随术后时间的延长而进一步明显，恢复速度更快。
