风湿性关节炎的治疗

类风湿关节炎是一种很普遍的疾病但是对于类风湿关节炎的常识来说很多人都不是很明白那么到底什么才是类风湿关节炎呢在这里我们为你详细的介绍一下类风湿关节炎又称类风湿(RA)是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病以慢性对称性多滑膜关节炎和关节外蹭为主要临床表现属于自身免疫炎性疾病.该病好发于手腕足等小关节反复发作呈对称分布　早期有关节红肿热痛和功能障碍晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形并伴有骨和骨骼肌的萎缩极易致残.从病理改变的角度来看类风湿关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨骨组织关节韧带和肌键)其次为浆膜心肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病.类风湿关节炎的全身性表现除关节蹭外还有发热疲乏无力心包炎皮下结节胸膜炎动脉炎周围神经蹭等.广义的类风湿关节炎除关节部位的炎症蹭外还包括全身的广泛性蹭　值得注意的一点是很多人都容易把类风湿与风湿看做是同一个病种其实这种想法是错误的.在19世纪中叶之前人们往往将两者混为一谈.随着科技医疗发展人们对类风湿也认识得越来越清楚有关风湿关节炎与类风湿关节炎的区别可参考本书其他有关内容.类风湿关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的.1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述.1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高1940年瓦勒发现类风湿因子.1945年卡维尔蒂1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论并得到确定。

（1）一线药物----非甾体类抗炎药：①水杨酸类：如阿司匹林有消炎及镇痛作用所用剂量既不产生副作用又能控制症状为最适合.成人量每日2～5g小儿减半每隔4～6小时1次饭后服用.症状控制后剂量减半.消化道副作用严重时可用肠溶性阿司匹林本药副作用甚多常见恶心呕吐胃部不舒.据报导70%病例引起溃疡病大便隐血阳性.本类药不宜与吲哚类药合用因易引起药物拮抗作用.肝肾功能较差或有出血倾向的患者不宜用该类药.②吲哚类：具有消炎镇痛及解热作用其作用较阿司匹林保泰松强.消炎痛每次25mg每日2～3次饭后或餐中服用每日最大量150mg小儿慎用或忌用.副作用：主要出现胃肠道疾病和消化性溃疡以及其大脑功能障碍常见眩晕头痛抑郁幻觉等症状.因此孕妇哺乳期妇女震颤性麻痹精神病癫痫史胃及十二指肠溃疡活动性或复发等患者禁用本药.少数人对肝功有影响中性粒细胞减少及过敏反应.长期服用对肾有损害应密切观察.③丙酸类：能消除僵硬及疼痛改善握力和关节屈伸其消炎镇痛解热作用与阿斯匹林相似.在患者不能耐用阿斯匹林时可试用.布洛芬0.2g／次每日3次.萘普生0.25g／次每日2次.酮基布洛芬（优布芬）0.5g／次每日3次.饭后服副作用较小.优布芬作用与布洛芬相同但作用较强副作用更少偶有消化不良皮疹消化道溃疡及出血转氨酶升高.④苯乙酸类：芬布芬0.3g／次每日3次.双氯灭痛0.25g／次每日3次.⑤噻嗪类：炎痛喜康为抗炎镇痛药为目前较好的长效抗风湿药疗效略强于消炎痛用量小作用迅速而持久用量为20mg／日1次服副作用少.必要时可增至40mg.偶见头晕浮肿胃部不适腹泻或便秘等副作用.（2）二线类药物（DMARD）：又称为改变病情药物.①金制剂：金制剂治疗RA的机理尚未完全清楚可能为干扰细胞的生化反应对RA的关节疼痛及晨僵有明显的改善血沉类风湿因子及C反应蛋白有下降有效率70%～80%而完全缓解率仅20%～30%.由于见效较慢目前多主张作为维持治疗.副作用：在体内蓄积且缓慢地从肾脏排泄到体外影响白细胞引发蛋白尿.需定期复检尿常规肾功能.价格较昂贵.②青毒胺：为疏基的氨基酸药治疗RA有一定效果.一般认为该药疗效比金剂为高但需1～3月才能见效所以该药应与控制症状的药合用.目前主张从小剂量开始逐渐增加剂量疗效不减低而副作用减少.第一个月为125mg／次;第二个月每次250mg每日2次直至每日总量达到500～750mg以6个月为1个疗效.若6个月无效则停用.若效果好则可减量直至维持量每日125mg即可.该药毒性大起效慢约在6周以后起效以小剂量慢慢加为原则每隔2周检查血尿常规及血小板.若白细胞低于4000／mm3血小板少于8万／mm3或尿蛋白每天超过1g或出现血尿者均应停药.③氯喹：为抗疟药物每日25mg.疗效一般在治疗1～3个月后出现.服药前应先作眼科及心电图检查.副作用为胃肠道症状恶心呕吐食欲不振视力模糊容易引起视网膜蹭及心功能不全等.④免疫抑制剂：这类药常用的有环磷酰胺苯丁酸氮芥氨甲喋呤硫唑嘌呤等又称细胞毒药物.甲氨喋呤：具有免疫抑制与抗炎症的作用国外近年来应用较环磷酰胺广泛认为见效较快（4～6周）副作用并不比环磷酰胺高而远期无致癌作用.主张小剂量静脉滴注但口服片剂方便安全每周服1次剂量由7.5～10mg为宜.副作用：恶心呕吐口腔溃疡腹泻白细胞减少药物性间质性肺炎肝脏纤维化等.肝肾损害者及孕妇不宜应用.硫唑嘌呤：每次50mg每日2次症状好转后渐减量以原剂量的1／2～1／3维持3～6个月或更长.副作用：恶心呕吐皮疹药物热肝损害黄疸白细胞减少.用药期间应定期检查血尿常规及肝肾功能.环磷酰胺：对免疫系统各阶段都有影响减少辅助性T细胞对B细胞有抑制作用因而使体液免疫降低.此药国内使用较多剂量为100mg每日1次口服或每次50mg每日2次口服;或0.2g加入10～20ml生理盐水中静脉注射每周1次症状好转后改口服.一般从第6周勃始好转.维持量为原剂量的1／2～1／3至少3～6个月或更长.副作用：恶心呕吐脱发白细胞血小板下降甚至血尿闭经精子生成缺陷等.用药时应保持尿量1500ml／日以上否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用甚至引起出血性膀胱炎.其他一些细胞毒药亦可用于RA治疗较常用的有苯丁酸氮芥氯奎以及环孢素A这些药未必比前述药疗效好且副作用亦很明显故使用不多.细胞毒药均有较多副作用使用时应严格掌握适应症：①有严重的关节外表现如血管炎肺纤维化及多发性类风湿结节.②常用药物无效而多关节炎症状明显.③伴高丙球血症抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性.④类固醇激素撤药困难此类药一般见效均较慢约2～3周后才能见效故主张与糖皮质激素联合使用且宜选择毒性小价格低的药物.（3）三线药--肾上腺皮质激素：关于激素的应用在本病治疗上的作用机制及适应症等各家说法不一.最新学说又对其治疗本病作用地位重新评价因为它虽能起到止痛消炎的作用但不能根治本病也不能抑制疾病的发展长期服用带来不良反应较多而且停药又困难临床上颇为棘手.因此如何合理正确使用激素使激素在治疗本病中起到恰到好处的作用和效果是值得临床医师去探索研究的.一般认为：①肾上腺糖皮质激素：治疗RA控制症状有显著疗效但不能阻止病情进展因此不是首选药且长期使用副作用多故应严格控制适应证.下列情况可以选用：a.严重活动的RA伴发热等全身症状;b.严重血管炎心脏损害肺胸膜急性损害及眼部并发症;c.严重关节炎用其他药物无效;d.作为用免疫抑制剂过渡使用.此类药物多主张小剂量短疗程使用地塞米松副作用比强的松小而激素的递减强的松容易减量而地塞米松较难撤减.一般常规用量是强的松5～10mg每日3次口服或地塞米松0.75mg每日2～3次口服.症状改善后改为维持量每日1次强的松5mg(生理剂量)然后逐渐微减至停服.也有主张大剂量使用的以每日每公斤体重1mg计算取效后逐渐减量.②局部封闭治疗：关节腔内注射应从严掌握指征：a.激素撤减过程中;b.患有严重胃病者口服药困难时;c.某个关节肿痛较甚且要影响邻近关节的功能活动时.常用醋酸曲炎舒松-A注射液每关节10～15mg小关节减半;或醋酸氢化可的松昆悬液每关节25～50mg每周1～2次6个月内均不宜超过10次为宜.应严密消毒要防止继发感染.（4）免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫纠正免疫紊乱单独应用疗效不肯定一般与其他抗风湿药联合用常用的药物有左旋咪唑胸腺素转移因子等.①左旋咪唑：其作用是促进免疫功能并能减轻疼痛及缩短关节僵硬时间.用法：第1周每日1次50mg;第2周每日2次每次50mg;第3周每日3次每次50mg.副作用：恶心眩晕嗜睡视力减退过敏性皮疹粒细胞和血小板减少蛋白尿肝功能损害等.②转移因子（TF）：调整免疫功能每周2u腋下皮内注射亦可肌注.副作用：注射部位有胀痛感个别有皮疹或短暂发热反应.生活护理：1综合治疗.减轻或消除关节的肿胀疼痛和晨僵;　2控制病情的免疫病理进展与活动度力求病情长期得到控制;　3预防感染和关节炎的加重或恶化;　4调整免疫增强体质与免疫力巩固治疗效果;　5预防关节功能不全和残疾改善和提高生活质量恢复关节功能及劳动力。