肾癌病理分类

肾嫌色细胞癌是一种少见的特殊类型的肾细胞癌,约占同期肾癌的4-5%.最初由bannash于1974年实验动物中描述,直到1985年Thoenes才在人类作为一独立类型的肾细胞癌提出.1997年国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合委员会(AJCC)提出了肾细胞癌病理学新分类,即透明细胞癌,乳头状癌,嫌色细胞癌和集合管癌4种基本形式.近几年陆续有个例报告.国内1999年由刘丽娜等人首先报告了7例,其中6例首次病理诊断错误.2004年蒋志云等人分析了24例嫌色细胞癌的诊治过程[1],首次确诊的为10例.主要因为此类癌的临床表现与常见肾癌相似,病理诊断标准把握不准.因此了解此类肾癌其临床及病理学特点对指导临床工作十分重要.肾嫌色细胞癌的患者男女比例相等,平均发病年龄55岁,生长缓慢,并具有完整的假包膜,临床上多因肿块增大产生局部压迫症状而就诊.临床分期以RobersonⅠ期较多,复发,转移少.虽然该肿瘤在影像学检查方面缺乏特异性,但仍有一些特点可寻.B超主要表现为良性实质占位特点,肿瘤为包膜完整的均匀或不均匀的中低回声;CT平扫肿瘤密度多均匀（1）北京世纪坛医院泌尿外科100038　（2）北京解放军总医院泌尿外科100817一致,且增强后多均匀强化,肿瘤边界清晰.部分肿瘤中央出现星状低密度区,类似“中央瘢痕.DSA显示肿瘤中少血管分布.这些特点对临床诊断有一定帮助.绝大多数患者的胸片和全身骨扫描检查无阳性发现.病理学特征：瘤体呈球形或结节状,肿块有完整的假包膜,大小相差较大.瘤体常位于肾实质中部,境界清楚,向肾表面突出.切面呈淡黄色,或均匀棕黄色或灶状灰白色,坏死灶常见,但出血较少.其五彩色外观不如透明细胞癌鲜明.镜下观察：根据HE染色情况,将其分为二型：（1）典型型,胞浆不被HE染色,表现胞浆较为弥散；

（2）嗜酸细胞型,胞浆含有嗜酸颗粒而被伊红染色.电镜观察胞浆内充满150-300μm的小空泡和大量线粒体,从而胞浆淡染,而不是含丰富的糖原和脂滴,是不同于肾透明细胞癌的特点.肾嫌色细胞癌起源于肾集合管上皮,Ortmann等利用植物集素结合方式组化分析,提示癌细胞具有集合管上皮特点,即首先在肾髓质出现灰白边界清楚的瘤块.免疫组化：所有的瘤体中,瘤细胞角蛋白上皮细胞膜抗原及Tamn-Horsfall蛋白阳性,而波形蛋白呈阴性（Vemitin阴性）,而Hale胶体铁染色胞浆阳性.另外嫌色细胞癌的CK9比其他肾癌高表达（反转录方法）[２].此外,对角蛋白CK8,CK18和CK19免疫组化染色呈阳性.明显不同的是该肿瘤对高分子角蛋白CK1,CK5,CK10,CK11免疫组化染色阴性,对S100蛋白和波型蛋白Vimentin染色阴性.研究表明肾嫌色细胞癌的细胞核中DNA倍体以高二倍体,非整倍体居多,偶有低二倍体.Gomez等利用DNA流式细胞仪发现肾嫌色细胞癌89%为非整倍体肿瘤.另外,免疫组化研究[3]提示该肿瘤组织呈低增殖状态,如PCNA和Ki67呈低表达,肿瘤蛋白P53为阴性,这些特点表明其转移晚及预后好.遗传学特征：细胞遗传学研究[4]证实肾嫌色细胞癌的独特性表现为1,2,6,10,13,17,21号染色体和性染色体的多处丢失.而其他类型肾细胞癌中3号短臂缺失(3P-)的现象,在该肿瘤中未能表现.由于肾嫌色细胞癌存在典型型细胞和嗜酸型细胞,应与胞质透亮的肾透明细胞癌鉴别,另外应与胞质嗜酸性的肾嗜酸细胞腺瘤和其他胞质嗜酸性的肾细胞癌鉴别.1.肾透明细胞癌：尽管嫌色细胞癌的胞质淡染及核周透亮与透明细胞癌的透明细胞相似,但前者胞膜清楚,胞质丰富;后者细胞相对较小,部分胞膜虽也清楚,但胞质空亮甚至呈空泡状(这是由于胞质内糖原脂滴在制片过程中被溶解掉而留下空白所致.另外,透明细胞癌Hale胶体铁染色阴性,Vimentin阳性.电镜下透明细胞胞质内存在大量糖原脂滴,无小空泡.2.肾嗜酸细胞腺瘤：现被公认为一种独立的肾脏良性肿瘤.因其与嫌色细胞癌在大体,细胞排列方式及中间丝表达等方面相似,故需要重点鉴别.此瘤肉眼上常见中央瘢痕,无坏死和灶性出血.瘤细胞胞膜不清晰,胞质内充满粗大的强嗜酸性颗粒.胞核呈光滑有规律的圆形,位于细胞中央,无明显核仁,核分裂像罕见.此瘤细胞Hale胶体铁染色阴性.电镜下胞质内多见大而圆的线粒体,且其线粒体在各种肾肿瘤细胞中是最大的.有文献指出可用cytoine7（SABC方法）[5]鉴别区分嫌色细胞癌与嗜酸细胞瘤,前者强阳性,后者阴性.3.其他胞质嗜酸性的肾细胞癌：肉眼观出血,坏死常见,颜色不均匀.多数瘤细胞呈管状,乳头状排列,胞膜不清.胞质嗜酸性虽与嫌色细胞癌细胞Ⅱ型细胞相似,但嫌色细胞癌多由2型细胞组成.此外,该类肿瘤细胞异型更明显,核分裂像常见.Hale胶体铁染色阴性,CK8及Vimentin呈双表达.治疗与随访　肾嫌色细胞癌患者绝大多数病例被实施根治性肾切除术,个别病例被实施肾部分切除术或瘤剜除术.但我们认为如诊断明确,还是行根治性肾切除术为妥.目前认为肾脏嫌色细胞癌预后较好,介于透明细胞癌与嗜酸细胞瘤之间.Cindolo[6]分析了六个欧洲多个癌症中心的共104位肾嫌色细胞癌患者的随访情况,平均38个月（1至153月）的观察,推测其5年生存率为81%,其中5例（4.8％）死于非肾癌疾患,9例（8.6％）死于肾癌.在比较相同级和期的经典型肾透明细胞癌,肾嫌色细胞癌的预后为好,尤其是嗜酸细胞型的肾嫌色细胞癌为最好,伴有梭形细胞成分的肾嫌色细胞癌预后较差.有报道肾嫌色细胞癌肉瘤样改变者预后差,Nakaigawa[7]对16位肾嫌色细胞癌患者平均随访观察40个月（6至160月）,14例存活,另2例混合了肉瘤成分及集合管癌的T3期患者死于肺,骨转移（术后18月及8月）。