脊髓马尾受累

脊髓马尾受累检查1.脊柱脊髓伤的临床特点视脊柱损伤的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同临床症状与体征差别较大现就其共性症状进行阐述(1)一般特点：①疼痛：具有骨折患者所特有的剧烈疼痛除昏迷或重度休克病例者外几乎每个病例均出现尤以在搬动躯干时为甚常感无法忍受因此患者多采取被动体位而不愿做任何活动在检查与搬动时应设法减轻这一症状②压痛、叩痛及传导痛：骨折局部均有明显的压痛及叩痛(后者一般不做检查以免增加患者痛苦)并与骨折的部位相一致单纯椎体骨折者压痛较深在主要通过棘突传导椎板及棘突骨折的压痛较浅表除单纯棘突、横突骨折外一般均有间接叩痛疼痛部位与损伤部位相一致③活动受限：无论何型骨折脊柱均出现明显的活动受限在检查时切忌让患者坐起或使身体扭曲以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根受损;也不应让患者做各个方向的活动(包括主动与被动)以免加剧骨折移位及引起副损伤甚至造成截瘫(2)神经症状：这里的神经症状指脊髓、马尾或神经根受累的症状①高位颈髓伤：高位颈髓伤指颈1～2或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时患者多立即死亡所幸该处椎管矢状径较大仍有一定数量的存活者但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外②下位颈髓伤：下位颈髓伤指颈3以下部位的颈髓伤严重者不仅四肢瘫痪且胸部呼吸肌多受累仅保留腹式呼吸完全性瘫痪者损伤平面以下呈痉挛性瘫痪③胸段或腰段脊髓伤：胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见尤其是在胸段损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍④马尾伤：视受损的范围不同马尾伤的症状差异较大除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外直肠、膀胱功能也可受波及⑤根性损害：根性损害多与脊髓症状同时出现常因神经根受压而引起剧烈疼痛尤以完全性脊髓伤者多见且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一(3)脊髓损伤平面的临床判定：脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特点而与脊髓损伤平面顺序数不同脊髓损伤时其椎节平面应该是：颈椎+1上胸椎+2下胸椎+3圆锥位于胸12与腰1之间处此外临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根的受损平面见表1(4)其他症状：根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征其中包括：①肌肉痉挛：指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩实质上它对骨折的椎节起固定与制动作用②腹挤挛或假性急腹症：常见于胸、腰段骨折主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛造成反射性腹肌紧张或痉挛个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征以致因被误诊而行手术探查最后在术中才发现系腹膜后血肿所致③发热反应：多见于高位脊髓伤者主要因全身的散热反应失调所致也与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关④急性尿潴留：除脊髓伤外单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应⑤全身反应：除全身创伤性反应外其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生应全面观察2.脊髓损伤程度的判定(1)一般判定的标准：关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能依据是属于部分障碍还是完全障碍将脊髓损伤程度分为6级这种分法虽简单易行但难以确切反映出患者的致伤程度有待进一步改进与完善国外多采用Frank分类标准共分五级即：A级：受损平面以下无感觉及运动功能B级：受损平面以下有感觉但无运动功能C级：有肌肉运动但无功能D级：存在有用的运动功能但不能对抗阻力E级：运动与感觉基本正常也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤症候群急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类(2)完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别：完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难见表2(3)对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别：这种鉴别在临床上为一大难题用MRI、脊髓造影等特殊检查也难以区分作者认为在临床检查时以下几点可能有助于两者的鉴别①足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤(图10)②马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤(图11)③缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤(图12)④有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤(图13)⑤足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤⑥刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤(图14)3.不同损伤平面时的瘫痪特点从大脑至马尾不同平面受损时的受累范围及特征各异尤其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定现归纳如下(表3)4.上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识以便于鉴别(表4)1.脊柱脊髓伤的诊断在当前的设备条件下对任何类型的脊柱骨折的诊断都应无太大困难由于MRI的出现使脊髓损伤与脊休克的鉴别诊断问题已有可能获得解决但无论如何临床诊断仍应放在首位因此对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查这样更有利于诊断的准确性和及时性(1)临床检查：对伤后早期来诊者应按顺序快速作出以下判定：①外伤史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等对全身情况不清者应边检查边收取病史②意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤且危及生命应优先处理同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出③心肺功能：检查有无胸部合并伤膈肌麻痹者有可能系颈4以上损伤所致;血压升高者多伴有颅脑伤;血压过低者则多合并有内脏、骨盆及严重的四肢伤应迅速找出原因④脊柱局部：包括局部压痛、双侧骶棘肌紧张度、棘突向后方突出的部位及程度以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断检查时切忌将患者任意翻动以防加重损伤的程度⑤感觉与运动：应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动做全面检查以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等对每例患者均不应遗漏⑥会阴部和足趾的感觉、运动及反射：对脊髓受累者尤其是严重型病例均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定即使有少许功能残留而肢体的感觉运动基本消失者也仍属不全性脊髓损伤因此对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要切勿忽视(2)影像学检查：原则上以X线平片为主再酌情辅以CT或MRI(见其他辅助检查(3)其他检查：在临床上常用还有脊髓造影(包括脑脊液检查、椎间盘造影、血管造影、硬膜外及脊神经根造影、脊髓内镜数字减影等影像学检查以及肌电图、脑血流图等均可用于诊断及鉴别诊断2.脊柱损伤的定位诊断对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位尤应注意脊髓受累节段的判定(1)椎骨的一般定位：当对患者完成临床检查后依据椎骨的特点及其体表标志一般不难作出对受累椎节的定位个别困难者可依据常规X线片或其他影像学检查进行定位(2)脊髓受累节段的定位：椎骨有外伤存在时其受损节段与脊髓受累节段多相一致但如波及脊髓的大根动脉时则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面因此临床判定脊髓受累平面时切忌仅凭X线平片来决定以防片面现对脊髓受累不同平面的主要症状特点分别阐述①上颈髓损伤：上颈段主要指颈椎第1、2节段为便于表达现将颈髓分为颈1～4及颈5～8两段颈髓1～4之间受损时病情多较危笃且病死率高约半数死于现场或搬运途中其主要表现为(图21：A.呼吸障碍：多较明显尤其是损伤在最高位时患者常死于现场患者因膈神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等B.运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪肌张力多明显增高C.感觉障碍：受损平面可出现根性痛多表现在枕部、颈后部或肩部在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常甚至消失D.反射：深反射亢进;浅反射如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及并可有病理反射出现如霍夫曼征、巴宾斯基征及掌颏反射等均有临床意义②下颈髓损伤：指颈5～8段颈髓受累在临床上较为多见且病情较严重其主要表现如下(图22：A.呼吸障碍：较轻因为虽胸部肋间肌受累但膈神经正常B.运动障碍：主要范围为肩部以下的躯干及四肢受累局部呈下神经元性瘫痪而其下方则为上神经元性瘫痪前臂及手部肌肉多呈萎缩状C.感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失D.反射：肱二头肌和肱三头肌腱反射以及桡反射多受波及而出现异常③胸髓损伤：胸髓损伤并不少见患者因受损节段不同而表现出受累范围不同的运动及感觉障碍(图23)在通常情况下受累范围介于下颈段及胸腰段之间④胸腰段或腰髓膨大部损伤：主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累临床表现如下(图2425：A.运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪轻者仅肌力减弱影响步态重者则双下肢呈软瘫状B.感觉障碍：指臀、髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍脊髓完全性损伤者则双下肢感觉丧失C.排尿障碍：因该节段位于排尿中枢以上因此表现为中枢性排尿障碍即呈间歇性尿失禁(图26)膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿与周围性排尿障碍有所差异⑤圆锥部脊髓损伤：脊髓圆锥部位于脊髓的末端因呈锥状故而得名由于胸12至腰1处易引起骨折因此此处的脊髓损伤在临床上十分多见其损伤时的主要表现如下(图27：A.运动：多无影响B.感觉障碍：表现为马鞍区的麻木、过敏及感觉迟钝或消失C.排尿障碍：因脊髓圆锥部为排尿中枢所在所以脊髓完全损伤时会因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁如为不完全性损伤则括约肌尚保留部分作用当膀胱充盈时出现尿液滴出现象但在膀胱空虚时则无尿液滴出⑥马尾受损：马尾受损见于上腰椎骨折临床上多见其主要表现如下(图28：A.运动障碍：指下肢周围性软瘫征其程度视神经受累状况差异较大从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪B.感觉障碍：其范围及程度与运动障碍一致除感觉异常外还常伴有难以忍受的根性痛C.排尿障碍：也属周围性排尿障碍