医生回答
-
手术步骤
1、输尿价膀胱壁潜行抗逆流吻合术：在膀胱侧后壁作斜行切口长2~3cm、切过肌层深达粘膜层但勿切开粘膜、稍加分离后在切日底端将粘膜做一戳口其口径与输尿管口径相当、在膀胱外将输尿管枯膜与膀胱粘膜作吻合但缝针宜穿过膀胱全层、用细可吸收线间断缝合5-6针、缝合完毕将输尿管末端置于膀胱壁之内、然后、用丝线缝合膀胱切口、将末端输尿管埋藏于切口之内、在切口之上的两侧再用丝线将输尿管与膀胱固定2针为了使吻合后的输尿管无张力、膀胱后壁的切口高度事先应做适当选择
2、乳头状输尿管膀胱吻合术：此种方法亦适合于输尿管管径增粗的病例在切除一段输尿瞥后(无论什么原因、如欲施行这种手术、输尿管残段必须有足够的长度首先在膀胱前壁作纵行切开、在膀膀胱后壁或近顶部适当位置作戳口、其日径略大于输尿管外径、然后将输尿管残段自戳日拖人膀胱之内1．5-2cm、用细丝线自输尿管米端壁层下针、穿行壁层0．2-0．3crn、然后穿出浆膜之外、再经浆膜穿人壁层潜行0．2-0．3crn再行穿出如此反复2~3次至膀胱壁水平、缝针穿人膀胱壁肌层、经膀胱粘膜穿出、然后拉紧缝线打结、使末端输尿管外翻呈乳头状、缝3-4针将输尿管粘膜与膀胱粘膜用细可吸收线间断缝合5~6针最后依层缝合膀胱前壁切口、作临时性膀胱造口或尿道放置留置导尿管引流尿液
3、膀胱悬吊、再吻合术：如盆腔段输尿管切除一段太多、近心端稍高、不能与膀胱顶部再吻合或估计吻合后输尿管可因受牵拉而紧张、可将膀胱后壁做广泛游离、将膀胱一侧顶部向外方牵拉与腰大肌用丝线固定缝合2-3针、将顶部拉高、缩短与输尿管断端的距离、再作吻合最好也行潜行抗逆流吻合法
4、膀胱顶部纵形劈开、输尿管膀胱吻合术：如输尿管切除一段太多或部位较高可将膀胱壁在顶部纵形劈开至屯角区顶部切开后膀胱呈兔耳状、如将患侧膀肤向上牵拉、亦可缩短与输尿管近心断端的距离3-4cm、使吻合后输尿管无张力、吻合方法同样采裙逆流措施双侧输尿管同时被切除一段而部位较高亦可以同样方式处理、但膀胱纵行劈开后、两兔耳的长度较短、缩短距离较少
5、管状膀胱瓣输尿管吻合术(Boari手术：实际上这是一种替代性输尿管成形术、不是单纯的吻合口如果膀胱是降的整个盆腔段输尿管都可替代、并可上达盆腔边缘、用与输尿管日径相近的膀胱壁管直接吻合、以后可以向上逆行插管、但如再采裙逆流猜施则插管似不可能在其他手术中、如意外的切除盆腔段输尿管、则需立即进行修补此种手术亦可在腹腔内进行操作、但术后需将手术部位置于腹膜腔之外择期性的手术、如下段输尿管尿痰．则腹膜外进路是适当的、在此种情况下、末端输尿管常常埋藏于纤维化或炎症组织中、并可能与血管紧密粘连、没有必要向下分离去试图结扎或切除只需于痰门稍上切断行此种术式吻合 正确设计的膀胱壁瓣不作牵拉也常常可似到达骨盆边缘高度、在此处作吻合绰绰有余吻合后用1根较粗的导管自膀胱向上插至肾盂以引流尿液、术中、术后可以保持局部无尿液浸渍 管状壁瓣应旧能放长、平行的切口前端可达膀胱颈部、而膀胱后壁的切口可达膀胱基底三角区以上此处具有良好的血液供应、有利于创口愈合壁瓣的基底应比顶端稍宽、平均宽1．5-2．0cm、总长度可根据输尿管近心残端的高度适当调整正常的膀胱其壁瓣可达10-15cm管状成形可自基底部或尖端以2针缝合开始、膀胱顶部切口边缘先做儿根牵引缝线、则随后关闭膀耽比较方便将膀胱壁瓣向上翻转、放入支撑导管以此作为支架开始缝合、形成管状 管状壁瓣要有足够的长度、吻合后应无张力先将壁瓣围绕一根稍粗的导管、以其作为支架、再将其侧缘缝合成管状可吸收细线紧密间断缝合、确实缝人肌层、并防止粘膜在缝线之间脱出多余的壁瓣可以修剪、使管状壁瓣的尖端口径与输尿管口径相当、然后行端端吻合、间断缝线需穿过肌层 输尿管与膀胱吻合完毕、尿路连续性重建、在关闭膀胱前、经尿道插至膀胱内留置导尿管、输尿管内支撑管(双J管)尾端盘曲在膀胱内 在关闭膀胱前壁切口之前、摘尿管内导管前端应调整至肾孟尾端则自膀胱切口经腹壁切口引出体外、形成原位输尿管造口术膀胱行耻骨上造口术或尿道内放置留置导尿管膀胱前间隙放置引流物 这种手术虽然未采裙逆流措施、术后多年检查也显示输尿管逆流、但在创伤病人、经长期随访观察、肾功能并无改变如果肾脏及膀胱是键康的、则稳定的效果是这种手术的主要特点、无必要在壁瓣远端再采裙逆流措施如果这种手术选用在其他病例、如输尿管上段存在病变或膀胱本身病变、邻近器官曾经放射治疗、则这种手术的效果不佳、可并发逆行感染、肾功能受损等 输尿管损伤后较长时间才被发现者其临床表现及处理方法则与上述情况不同、所谓较长时间系指72h后始被发现、现分述如下： 结扎或缝扎一侧输尿管、如系完全阻断通道而肾脏原来功能良好、则在72h后腰部胀痛症状减轻、进一步检查后发现问题、但已失去立即处理的机会唯一可行者为肾造口术数周或数月后可再研究处理方案、如损伤部位在腰段、可尝试再手术、切除一段再吻合、但由于局部粘连严重、分离困难、手术常遭失败、其次可供考虑的办法是肠道代输尿管、自体肾移植或肾切除术骼部输尿管完全结扎或缝扎、其处理原则同上 盆腔段切除一段则视情况可考虑膀胱壁瓣成形术如局部情况复杂、估计粘连范围较大、这种手术亦无法进行、则按腰段输尿管结扎方法进行处理如为部分结扎或缝扎损伤部位以上将形成积水临时性的尿流转向是需要的、尔后可尝试再手术、切除狭窄段行对端吻合、但如患侧肾脏在损伤输尿管前功能已属不良、而对侧肾功能良好、则可不处理、病人并无多大痛苦、亦不造成严重危害 其他损伤如切开、切断、切除一段、在数日之后发现、除已造成局部感染炎症之外、大多形成尿痰、经检查查明病变情况及部位后、视情况决定处理原则损伤轻微、虽有尿痰形成、局部炎症范围不大、经膀胱镜做愉尿管插管、扩张输尿管或留置导管数日、此尿续亦有愈合可能损伤严重或认为系切除一段而在盆腔段、可在消炎处理一段时间后行膀胱壁瓣替代手术、如无此种可能则需在临时性尿流改道后再考虑肠道代输尿管、自体肾移植或肾切除
