甲状腺髓样癌

髓样癌　定义　髓样癌是一种界限清楚的肿瘤,细胞分化差,排列成大的片状,无腺样结构,间质少,淋巴浆细胞浸润明显　ICD-O 编码 8510/3　流行病学　由于严格的诊断标准的使用,髓样癌（MC）仅占所有乳腺癌的1~7%,病人平均年龄45~52岁　临床特征　肿瘤界限清楚,触之柔软,乳腺X线示边界清楚的肿块阴影,易与良性病变相混淆　肉眼检查　MC肿瘤呈圆形,边界清楚,质地软.外表呈肉样褐色或灰色,常见局灶坏死和出血,肿瘤平均直径达2.0~2.9cm不等　组织病理学　从关于MC最早的描述起,MC的组织病理特征得到进一步明确.典型的MC具备五大形态特征　1,在超过75%的肿瘤范围内可见到合胞体结构.肿瘤细胞片状排列,常超过4或5个细胞的厚度,被少量疏松结缔组织隔开,可见局灶坏死和鳞状分化　2,极少有腺样或小管结构　3,间质内弥漫性淋巴浆细胞浸润是其明显特征,浸润程度各不相同.单核细胞少见或多得以至于把肿瘤细胞都掩盖了.可见淋巴样滤泡和/或上皮样肉芽肿　4,肿瘤细胞通常为圆形,胞浆丰富,泡状核,核仁1个或几个,胞核中等异型或异型显著,核分裂象多见,可见到不典型巨细胞　5,低倍镜下可见到肿瘤完整的包膜,在肿瘤周围形成压排性边缘与被压迫的纤维间质区相互混合　一些学者提出了被其他人接受的观点,即除这些典型的组织学特征外,导管内成分的存在也可作为一条排除其它诊断的标准,特别是位于肿瘤周边组织或在肿瘤内缩至小范围的区域　这些诊断标准,特别是肿瘤边缘情况,在实际中很难估计,这也可以解释在一些研究中MC诊断低重复性的原因.为了克服困难,人们又提出了一个简化的标准,即合胞体样生长方式,小管结构缺乏,淋巴浆细胞浸润及少量的坏死.这些被认为是MC最具重复性的特征,但是这一简化标准的有关预后的意义尚待评价.具有明显的合胞体结构但只具有其它2条或3条特征的MC通常被诊断为不典型髓样癌（AMC）.但是需要制定不包括AMC在内的严格的形态标准来进一步反映出MC相对的良好预后的特征.一些工作组提议取消AMC分类,以避免与MC相混淆,认为“伴有髓样特征的浸润性导管癌”更为合适　免疫特性及细胞倍体　流式细胞仪分析和免疫组化证明大多数MC肿瘤细胞是非整倍性的,属高度增殖性肿瘤,也有研究报道其细胞凋亡率高.典型的MC缺乏ER表达,ERBB2过表达率低.Cytokeratin在典型和不典型MC中表达一致,与普通导管癌并无差别.与细胞低分化和高核分裂指数相对照,MC的细胞粘附性以细胞间粘附分子-1和E-钙粘蛋白表达为特征,并与其肿瘤局限性和腋窝淋巴结转移晚有关　MC淋巴样浸润的免疫表型证实大多数细胞为成熟T淋巴细胞,其外形与普通导管癌中所见的淋巴细胞相似.目前已获得多克隆性B细胞浸润的证据.浆细胞可表达IgG或IgA.近期研究发现MC中活化的细胞毒性淋巴细胞数目增加与激活的宿主抗肿瘤反应相关.作为免疫反应的结果,肿瘤细胞表达HLA的I类分子和II类分子,也是MC的特征表现.尽管EBV相关的淋巴上皮瘤与MC有一些共同特征,但仅有几例MC被证实与EBV有关,而普通导管癌的EBV阳性率为31~51%. 　遗传学　有报道称携带BRCA1胚系突变的病人易患MC,而携带BRCA2突变或无突变的病人患MC少见.典型的MC占BRCA1相关癌症的7.8~13%,而在控制人群中仅为2%.但是, BRCA1携带者发生的肿瘤中有35~60%可表现髓样特征.相反,在患MC人群中,只有11%的病例存在BRCA1胚系突变.因此,具有髓样特征的肿瘤与BRCA1相关的肿瘤之间有很大的重叠,但并不是所有的BRCA1突变都可导致肿瘤表现髓样特征　MC的另一遗传特征是TP53突变发生率高.31~100%的MC患者具有体细胞突变,其中有61~87%的病例还伴有蛋白质堆积.与之相比,普通导管癌患者仅有30%发现存在TP53突变.但是TP53强染也可作为MC的一项生物学指标.DNA修复过程均涉及TP53和BRCA1,但这些基因的变异可促使细胞增殖,因此可解释为什么MC患者对放疗和/或化疗非常敏感的原因　预后及预测因素　有报道称MC的预后比普通IDC要好,但遭到其他人的质疑.MC的10年生存率在50-90%以上,诊断标准的不同导致了生存率的不同.一些研究报告强调要制定严格的体现MC临床—病理特征的诊断标准,并通过肿瘤特殊性预后来进行评价.有研究认为具有三个以上腋窝淋巴结阳性的MC预后差,或者与同样条件的普通导管癌无差异.但是,少于10%的MC表现淋巴结转移,这也可以解释MC的预后较好的部分原因.