肝胆管炎如何治疗

肝胆管结石合并胆管炎及肝脓肿是一种常见并多发玻病情复杂、死亡率高，对患者身体降有极大危害。其临床特点是反复发作的胆管梗阻及胆管感染，致肝脓肿。

在治疗感染的同时必须处理胆管结石和胆管梗阻。本文结合我院自2001年1月以来收治的78例患者浅谈诊治体会。1临床资料1．1一般资料本组78例患者，男38例，女40例，年龄23～67岁，其中40～55岁52例，没有发现家族性。

合并胆管感染67例（85．90%），合并肝脓肿11例（14．10%）。1．2临床表现多以持续性高热，伴有寒战、腹痛，肝区不适、隐痛、放射到胸背部、肩胛部，酸、胀等不适，上腹部剑下疼痛。

疼痛位置多数不准确，但疼痛呈持续性的、夜间加重，一般抗生素治疗效果不佳。肝外胆管结石梗阻时可有黄疸或黄疸加重。形成支气管瘘时可有胆汁样痰液。

1．3辅助检查（1）实验室检查：白细胞升高，尤以中性升高明显，肝功能正常，血清转氨酶升高，胆红素升高或正常，发病时间长时可以出现低蛋白血症。

（2）影像学检查：b超诊断准确率为60%～90%，多排螺旋ct胆道三维成像，对肝胆结石伴胆道炎及脓肿的诊断准确率更高，优于ct。

经皮肝穿刺造影可了解结石的分布;肝内胆管的扩张、狭窄情况，对梗阻上段的情况有清晰的认识。磁共振诊断准确率90%以上，但对泥沙样结石的诊断稍不足。

笔者体会到：b超结合生化、临床，诊断本病并不困难，本组78例均做出正确的诊断，其中14例在术前加做ct进一步了解病情。

1．4治疗方法1．4．1药物治疗用头孢三嗪加用甲硝唑，或头孢塞肟钠加甲硝唑，同时给予对症治疗。治疗过程中如发生较重的胃肠道反应时，用环丙沙星替换甲硝唑。

我们同时将患者随机分成两组，一组不用中药治疗;另一组在同样方法治疗的情况下，采用中医辨证论治，早期用清热解毒，晚期补中益气的方法进行治疗;早期选用仙方活命饮（白芷、贝母、防风、赤芍药、当归、甘草、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮）或五味消毒饮（金银花、野菊花、公英、紫花地盯天葵子）、晚期选用补中益气汤（人参、黄芪、陈皮、白术、升麻、当归、柴胡）加减，与单纯用西药治疗对比观察效果。

1．4．2手术治疗本组中有12例采用脓腔穿刺引流均失败，后仍采用手术治疗。我们采用抗生素治疗1周后手术，手术的方式有多种选择，但必须达到解除梗阻、通畅引流的目的。

手术的成败对本病的治疗起至关重要的作用，联合应用纤维胆道镜，提高治愈率［4］。尽量减少术后断面对感染、胆瘘的发生，预防残留结石，避免伤及肝静脉入口及上的肝短静脉，造成大出血。

1．5结果本组78例，治愈74例（94．87%），死亡4例（5．13%），平均住院35天。2讨论2．1肝胆管结石形成的原因及病理学特点肝胆结石的病因有多种，主要与胆道细菌感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫有关［1］。

胆汁淤积是肝内胆管色素类结石形成的必要条件，而β-葡萄糖醛酸苷酶与钙离子结合而析出胆红素类结石形成的根本原因［2］。

近年对胆道流体学、肝细胞代谢功能的改变、遗传因素也有深入的认识。感染形成结石，结石又反过来引起和加重感染。胆管结石形成时，肝内血管增生与血管破坏同时存在，血管破坏局部血液供应减少，胆管壁增厚、粗糙，其周围毛细血管闭塞、扩张和增生，局部微循环障碍，自身免疫力下降，所以抗生素在短期内不能达到满意的治疗效果，应用抗生素时间较长。

2．2胆管炎及肝脓肿的形成原因胆管内细菌感染和胆管有不同程度的梗阻，造成胆汁引流不畅、胆管高压。由于上述两个因素的同时存在，非常容易产生感染，感染又容易形成脓肿。

一般情况下胆汁内是没有细菌存在的，但有蹭时局部免疫力下降，胆汁内存在细菌，胆管压力超过2．5kpa时、胆汁及胆管内的细菌反流进肝脏的血管［3］。

其主反流途径有以下几种：（1）经肝细胞反流，肝细胞吞噬，将胆汁吞入肝细胞内，再转送到disse间隙。（2）肝细胞旁路反流，扩张的胆小管，经过邻近肝细胞受破坏的连接，复合体、坏死肝细胞与肝血窦之间相通。

（3）经区域淋巴管间隙反流。随病情的发展，肝内或胆道旁形成细小的单个或多个脓肿，或融合性的脓肿。胆管压力升高，形成胆源性肝脓肿，多个细小脓肿融合成一个大脓肿，脓腔中多有结石或胆汁。

若病情继续发展、脓肿增大，脓腔可致膈下或上腹部形成炎性包块或胆管支气管瘘，病情严重、死亡率高。病病情复杂，现代设备的应用及结合临床表现诊断本病并不难，但必须要有适当的治疗方案才能达到较好的治疗效果。

抗感染治疗是必需的治疗方法，选择广谱抗生素，以抗革兰阴性杆菌为主，有较好的治疗效果。因为肝胆管结石合并感染多是混合感染，需氧菌以大肠杆菌为主，厌氧菌主要是脆弱杆菌、类杆菌，选用头孢类和抗厌氧菌感染的药品。

中药亦有一定的治疗效果，但进一步辨证治疗及疗效观察有待研究。胆道梗阻、胆汁淤滞是本病形成的基本因素，所以除抗感染治疗外，解除梗阻、去除病灶、通畅引流是治疗本病的基本原则。

手术是解除梗阻、去除病灶、通畅引流最直接、最有效的方法，对本病的治疗起到至关重要的作用。因脓腔多呈分隔的，引流管又容易堵塞，所以穿刺引流达不到通畅引流的目的，这就是穿刺引流失败的原因。

但因本病情复杂，手术的时间和方式一定要有正确的选择。我们主张抗生素治疗不少于1周，以减少手术的成败和术后感染。联合应用纤维胆道镜，可以提高治愈率［4］。

尽量减少术后断面的感染、胆瘘的发生、预防残留结石，避免伤及肝静脉入口及上的肝短静脉。