医生回答
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0.4cm/年(3)动脉瘤内有血栓形成者(4)引起重要动脉栓塞者(5)引起胃肠道或腹腔内其他重要器官压迫者(6)出现动脉瘤疼痛为动脉瘤破裂的前兆应急诊手术 2.手术禁忌证 有下列情况者应禁止手术(1)有心、肝、肾、肺或脑等重要器官功能不良不能耐受手术者(2)合并其他恶性疾病难以治愈者 3.腹主动脉瘤合并腹腔内恶性肿瘤的治疗原则 老年患者是恶性肿瘤的高发人群因此在腹主动脉瘤患者有一部分病人可能伴发有腹腔内恶性肿瘤对其治疗原则尚有争论目前多数学者认为除合并肾癌可同时手术处理外合并其他肿瘤者应权衡利弊如果动脉瘤直径超过6cm时可先行动脉瘤切除;如结直肠癌肿块较大或呈局部进展型、伴梗阻或穿孔倾向者则宜先行肠切除术 4.手术治疗(1)术前准备 ①全面评估重要器官的功能有重要器官功能障碍者积极治疗将其功能调整至最佳状态提高手术耐受力 ②纠正水、电解质平衡紊乱 ③备血至少1600ml ④常规进行肠道准备以备术中肠系膜下动脉结扎切断后引起结肠坏死而需行施行结肠切除术 ⑤术前头一天应用抗生素 ⑥术前留置导尿管和胃管(2)麻醉：一般采用全身麻醉或与连续硬膜外麻醉并用以减少肌肉松弛剂的应用术中需要阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时应采用低温麻醉麻醉师术前做好降压准备以备在腹主动脉阻断后血压过度升高时应用(3)手术方法 ①肾动脉水平以下的腹主动脉瘤手术方法：取上腹部正中绕脐切口自剑突下至耻骨联合(图1)依次切开腹部各层将肠管置于腹壁外以手术纱垫小心保护以免损伤从小肠系膜根部左侧打开后腹膜向上游离至 空肠起始部向下游离至双髂总动脉左肾静脉横跨腹主动脉前方游离腹主动脉时注意避免损伤之腹主动脉显露后在肾动脉水平以下游离瘤颈(图2)套止血带以备阻断血流用然后沿瘤体左侧向后游离并逐一结扎、切断左侧腰动脉纵行切开瘤体前壁迅速取血栓和动脉硬化斑块根据动脉直径大小取16mm 或18mm 聚四氟乙烯人造血管或涤纶人造血管行腹主动脉-人造血管对端吻合术用无损伤性血管缝合线自后壁向前壁连续间断外翻缝合(图3～6)该吻合口外常套一小段相同口径的人造血管覆盖保护远心端吻合可做在腹主动脉上或直接与双髂总动脉开口吻合仍做连续外翻缝合法(图7)肠系膜下动脉一般可结扎在切开动脉瘤壁前先用小无创钳夹住该动脉待人造血管吻合结束后可观察降结肠及乙状结肠若无缺血表现可予结扎否则需将其吻合在人造血管壁上腹主动脉瘤瘤壁一般用来包裹人造血管也可切除瘤体后再做人造血管与腹主动脉及双髂总动脉吻合术 ②肾上腹主动脉瘤的手术方法：手术涉及胸腹主动脉需开胸开腹术中需阻断胸主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉等腹腔内脏及脊髓等将暂时缺血手术的危险性大手术死亡率高一般在有相当技术力量和设备的专科医院才能完成此手术目前常用的手术方法是经左侧第5、6 肋间的胸腹联合切口经后腹膜切开动脉瘤后壁瘤内血管重建的方法此法较以往各类手术方法成功率高操作较简便、手术时间短血管重建迅速内脏缺血时间短出血相对较少大大降低了手术死亡率手术要点为打开胸腹腔显露胸腹主动脉及动脉瘤从 腹膜后游离动脉瘤体后壁将左肾及左肾动脉推向右侧在左肾动脉后方3～4cm 处纵行切开腹主动脉瘤后壁取血栓及斑块结扎部分腰动脉内脏动脉开口处和有出血可用Foley 导尿管或Fogarty 导管暂时阻断取人造血管一段与胸主动脉行端端吻合术以2-0 的Proline 线缝一周吻合口外用一小段人造血管套叠保护在人造血管上剪侧孔先后与第1 或第2 腰椎动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉双肾动脉吻合最后完成人造血管与腹主动脉下端的端端吻合术用动脉瘤外壁包裹人造血管术中在重建各内脏动脉时每当完成一个吻合口后即可将阻断钳移向人造血管的下方依次逐一恢复各动脉的血流 ③破裂性腹主动脉瘤的手术方法：一旦诊断明确应急诊手术保守治疗效果不佳死亡率高达80%以上手术关键是如何迅速有效控制腹主动脉的近心端以便控制出血完成手术挽救生命打开腹腔后应采取果断措施控制出血否则腹压骤然降低造成更大的破裂及出血常可导致患者的死亡控制出血的方法有 A.先在胸膈上控制降主动脉的下端然后再开腹手术 B.直接进腹迅速打开小网膜膈下控制腹主动脉此法最为常用迅速有效 C.肾动脉上方用手指或卵圆钳夹纱布块压迫腹主动脉暂时控制出血措施然后在膈下阻断腹主动脉 D.若腹主动脉瘤已有明显破口可从该破口内插入：Foley导尿管或Fogarty导管球囊注水阻塞腹主动脉近心端而控制出血在控制出血后再按上述方法从容完成主动脉瘤切除术或人造血管吻合术腹主动脉瘤破裂后急诊手术死亡率高达20%～30%明显高于择期手术 5.术后处理(1)为消除由于手术引起的动脉痉挛及预防血栓形成术后头一天给予罂粟碱静脉注射剂量为60mg/次4～6h/次;同时静脉滴注低分子右旋糖酐500ml内加入复方丹参20～30ml1次/d连续5～7天(2)术后持续监测血压、脉搏、中心静脉压及尿量直到患者平稳为止同时注意监测血电解质、肝肾功能、血糖和血尿常规发现异常及时处理(3)若术中阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时间过长除术中腹主动脉开放后静脉滴注一次20%的甘露醇250ml外应于术后24h内每4～6h重复应用一次(4)注意下肢血运条件许可时应持续做无创伤性足趾的血氧饱和度和脉搏的监测遇有下肢供血不全时应立即查找原因并及时处理(5)术后给予强有力的抗生素预防切口及肺部感染(6)可能时应早期适量活动以有利于心肺功能的恢复(7)行人造血管植入术后为预防血栓形成术后应每天服用肠溶性阿司匹林300mg、双嘧达莫(潘生丁)25mg应用2～3个月后适当减量(二)预后 由于血流不断冲击瘤体导致破裂大出血是致死主要原因
