速看 额窦炎治疗时如何用药
病情分析:1.急性额窦炎未能及时处理或治疗不当,使粘膜严重破坏,失去正常功能,而变为慢性炎症.2.变态反应性额窦炎,鼻额管粘膜水肿,纤毛输送功能降低,使急性炎症时的引流受阻,而变为慢性炎症.3.鼻中隔高位弯曲,中鼻甲肥大,鼻息肉,鼻道窦口复合体引流受阻.4.气压性损伤,如航空速降,游泳跳水,潜水作业,均可引起额窦慢性感染.5.全身因素,如免疫功能降低,糖尿病,营养不良,维生素缺乏等.意见建议:（一）非手术疗法 包括用鼻粘膜血管收缩剂和抗生素滴鼻,置换术,理疗等,仅对早期轻症可能有效.（二）鼻内手术 包括矫正鼻中隔高位弯曲,鼻息肉切除术,中鼻甲部分切除术等.此种手术适用于慢性化脓性额窦炎经过非手术治疗无效者,但有额窦外伤史,额窦炎并发症史者不宜采用.此种手术也称为辅助性手术.（三）额窦鼻内手术患者仰卧,鼻内表面麻醉或全身麻醉,在鼻外侧壁鼻根处行“V”形切口,剥离粘膜,切除钩突,开放前组筛窦.若中鼻甲肥大,应先行中鼻甲骨折移位,或做中鼻甲部分切除,凿去上颌突后缘,扩大鼻额管.手术中应注意鼻额管内后侧的筛板,术后复位粘膜瓣,额窦可用6mm的硅胶管引流,6日后进行冲洗.此手术操作比较简单.粘膜损伤较少,比较安全,不易造成鼻额管狭窄,而且额部不遗留瘢痕,不必要做更为复杂的鼻内额筛窦手术.若效果不佳,可行额窦鼻外手术.（四）鼻外手术（额窦根治术）1.Lynch手术（1）适应症①鼻内手术及额窦鼻内手术无效者；②慢性额窦炎并发骨髓炎或瘘管者；③慢性额窦炎有眶内或颅内并发症者；④霉菌性额窦炎；⑤额窦内异物,额窦骨折.（2）手术操作 患者仰卧,面部用酒精消毒,鼻腔粘膜行表面麻醉,内眦部及眉弓用1%普罗卡因或利多卡因加数滴0.1%肾上腺素行浸润麻醉,不剃眉毛,不用手术巾铺盖患侧眼球,以便术中随时观察力和眼部情况.沿眉毛切开,其内侧端转向上颌骨额突内眦平面稍下,剥离骨膜时勿伤及眶壁,仔细剥开泪囊及眶内上角约0.5cm深的上斜肌滑车,并将其移向内侧,盖一小块纱布条保护之.处理妥当后,向内暴露泪骨和筛骨纸板,结扎筛前动脉.凿去额窦底部,进入额窦,剥离并去除病变粘膜,凿上额骨额突,泪骨和筛骨纸板,完成筛窦开放术.必要时可再凿开蝶窦前壁以利蝶窦引流,治疗其中的炎症.最后的插入0.6cm粗的硅胶引流管,皮肤和皮下组织分两层用丝线缝合,在缝合切口之前需注意将上斜肌滑车恢复原位,以免术后复视（图1）.2.额窦前壁骨瓣进路填塞术该手术最早由Schonborn（1894）和Breiger(1895)报道,他们将额窦前壁骨瓣翻起,用移植脂肪闭塞窦腔,称之为额窦骨成形术. 1904年Beck,Winker和Hoffmann将其加以改良,但因当时不易检测感染,未能推广.1981年Gibso,Kergera和Itoiz 报道应用此法成功的经验,1954年Macbeth又报道采用骨瓣进路治疗额窦炎症,囊肿和骨瘤病例,1972年Bosley和Session又报道了 100余例额窦骨瓣成形和脂肪填塞,取得满意效果,国内骆兆平（1956）,王天锋（1964）,顾之平（1980）也有报道,但例数不多,可能与本病发率不高有一定关系.（1）适应症①慢性额窦炎屡次发作,久治不愈者；②慢性额窦炎已在前壁形成瘘孔者；③鼻内额窦手术或Lynch手术失败者；④额窦囊肿,骨瘤或前壁骨折外伤.（2）禁忌症①多发性鼻窦炎,应先治疗其他鼻窦疾患；②术中若发现病变侵犯额窦后壁骨质,病变粘膜与硬脑膜有粘连,则不宜行脂肪填充术.（3）术前准备①摄鼻额位和侧位X线额窦片,以确认额窦腔的范围,在鼻额位片上剪下双侧额窦形状,下齐眶上缘,经消毒液消毒后备用.②剃眉毛及腹部备皮.③常规术前检查,包括血尿常规及心肝肾功能及青霉素过敏试验.（4）麻醉及体位 因手术时间较长,多采用全身麻醉,气管内插管.为减少术中出血,切口处用1%普鲁卡因或赛罗卡因加数滴0.1%肾上腺素做局部浸润.患者取仰卧位,头稍抬高,使前额位于水平位.（5）手术操作①切口将术前剪好的额窦鼻额位X线片盖于额部,在皮肤上用龙胆紫液描绘额窦界限.自内眦上1cm,向外达额窦外缘,做弧形切口.若为双侧额窦手术,可将切口向对侧延长,在鼻根做横切口.若额窦很大且系双侧手术,可采用发际切口,将皮瓣下翻,以使局部不留瘢痕并充分暴露,注意不要切透骨衣.②分离皮片 切开皮肤,皮下组织和肌层,分离皮片,充分暴露全部额窦并稍向外剥离.③骨膜切口 将已消毒的额窦外形胶片置于骨膜相应部位,标明额窦位置和形状,沿额窦轮廓做骨膜切口,保留眶上缘骨膜,用剥离器将切口处骨膜稍加分离约0.5cm.④翻转骨瓣于骨膜切口处,用小圆钻头钻一排小孔,孔间距离约0.5cm.每钻开一孔,即用探针探查窦腔范围,然后继续向两侧钻孔,直至眶上缘.注意钻孔勿超过额窦范围,以免误入颅内.用小平凿或线锯断开各孔间的骨质,注意用凿方向要向窦腔中央倾斜,以使骨瓣边缘呈斜面,有利于骨瓣复位后的接合,并可防止骨瓣下陷.眶上缘骨质较厚,凿断时需稍加用力.然后把骨膜剥离器或平凿伸入额窦腔内,将骨瓣轻轻撬起并翻转向下.额窦底部骨壁甚薄,在翻转骨瓣时即可发生整齐的线状骨折,使额窦腔完全暴露.⑤清除窦内粘膜用剥离器和纱布去除窦内全部粘膜,包括骨瓣上的粘膜.对鼻额管处的粘膜,需做筒状剥离,并将其向下翻转,推向鼻腔侧,使二者粘连闭合.用磨光钻头轻磨窦内骨皮质表面,以去除残留粘膜,使成粗糙骨面,可增加移植脂肪的血液供应.用手术显微镜观察有无残余粘膜,若仍有粘膜存在,需在镜下予以彻底清除,以免手术后发生额窦粘液囊肿.⑥填充脂肪 自左下腹取皮下脂肪,混以40万U青霉素粉剂（术前皮试阴性者）,填充于窦腔内.⑦将骨瓣复位.⑧骨膜,皮下,皮肤,分别以肠线和丝线逐层间断缝合,不置引流,前额加压包扎.（6）术后处理 全身应用广谱抗生素10～14天,5～7天拆线,并解除压迫绷带.3.鼻窦内窥镜下进路 本法是近20年来开展的新技术,其原理是使各鼻窦开口保持充分的通气和引流,窦内粘膜炎症可以逐渐消退.治疗慢性额窦炎时,必须清除前组和中组筛窦病变.（1）术前准备 病人准备和手术器械准备,均与纤维鼻内窥镜鼻窦手术（Fess）相同.（2）体位与麻醉①体位 取仰卧位.②麻醉 先用2%地卡因15ml,加0.1%肾上腺素2ml,分两次对中鼻道,嗅裂及整个鼻腔行表面麻醉,这样可以有效地防止术中出血.然后用1%利多卡因加少许肾上腺素在中鼻甲和鼻丘处行粘膜下浸润麻醉.（3）手术操作①切口 在中鼻甲前端根部沿鼻腔外侧壁做纵行切口或“L”形切口,分离粘膜,暴露筛泡骨质.②清除前组筛房 用鼻中隔剥离器轻轻压迫筛泡,在0度窥镜引导下用筛窦钳打开筛泡,换70度内窥镜和70度筛窦钳清除前上组筛房,并向上寻找额窦开口,如果额窦开口被息肉或肿胀的组织掩盖,可用探针寻找.③开放额窦 找到新窦开口后,用刮匙开放窦的底部,额窦底位于前上组筛房的顶部,为额窦各壁中的最薄处,较易开放,但应注意不要向后开放过多,以免损伤前颅底.术中需吸净额窦内的分泌物,插入70度内窥镜进行观察.术后额窦腔不另填塞,以利于引流.4.额窦颅骨化消除术（craniumlization） 是1982年由Donald首创应用的新技术,适用于颅窦后壁骨折,有预防颅内感染和保持额部外观凹陷的优点.（1）体位和麻醉方法同上.（2）做额部冠状切口,将皮瓣翻下.（3）将额窦前壁骨板完全钻开取下,清洗后浸于Betadine含碘液中保存.（4）用骨钳去除额窦后壁,剥去前后壁的粘膜,并以电钻头磨净残余的粘膜.（5）鼻额管的粘膜剥离充分后,向鼻腔内翻转,再用劲肌填塞管内,使鼻额管与鼻腔完全隔绝.（6）将额窦前壁从浸泡液中取出,用盐水冲洗,以不锈钢丝固定于前壁缺损处,最后缝合额窦冠状切口的皮肤.手术后额部硬脑膜向前臌隆,与额窦前壁接触,这样额窦前壁就变为颅骨了.生活护理:①多发性鼻窦炎,应先治疗其他鼻窦疾患；②术中若发现病变侵犯额窦后壁骨质,病变粘膜与硬脑膜有粘连,则不宜行脂肪填充术.
