医生回答
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胎儿的动脉导管从第六主动脉鳃弓背部发育而来构成胎儿血循环主动脉、肺动脉间的生理性通道胎儿期肺小泡全部萎陷不含有空气且无呼吸活动因而肺血管阻力很大故右心室排出的静脉血大都不能进入肺内循环进行氧合由于肺动脉压力高于主动脉因此进入肺动脉的大部分血液将经动脉导管流入主动脉再经脐动脉而达胎盘在胚盘内与母体血液进行代谢交换然后纳入脐静脉回流人胎儿血循环动脉导管的闭合分为两期：①第一期为生理闭合期婴儿出生啼哭后第一口吸气肺泡即膨胀肺血管阻力随之下降肺动脉血流开始直接进入肺脏建立正常的肺循环而不流经动脉导管促进其闭合动脉导管的组织学结构与两侧的主动脉、肺动脉不同管壁主要由平滑肌而不是弹性纤维组织组成中层含粘性物质足月婴儿出生后血氧张力升高作用于平滑肌使之环形收缩同时管壁粘性物质凝固内膜垫突人管腔造成血流阻滞营养障碍和细胞分解性坏死因而导管发生生理性闭合一般在出生后10-15小时内完成但在7-8天内有潜在性再开放的可能②此后内膜垫弥漫性纤维增生完全封闭管腔最终形成导管韧带导管纤维化一般起始于肺动脉侧向主动脉延伸但主动脉端可以不完成因而呈壶腹状纤维化解剖性闭合88％婴儿于8周内完成如这闭合过程延迟称动脉导管延期未闭动脉导管出生后6个月未能闭合将终生不能闭合则称持续动脉导管未闭临床上简称动脉导管未闭一般动脉导管未闭位于降主动脉近端距左锁骨下动脉起起始部2-lOmm处与肺总动脉干左肺动脉根相通其上缘与降主动脉交接成40角下缘则交接成110-160钝角导管的长度一般为5-lOmm直径则由数毫米至1-2cm其主动脉端开口往往大于肺动脉端开口其形状各异大致可分为5型：①管状：外形如圆管或圆柱最为常见；
②漏斗状：导管的主动脉侧往往粗大而肺动脉侧则较狭细因而呈漏斗状也较多见；出生后由于肺循环的肺血管阻力和肺动脉压力下降而体循环血管阻力则因脐动脉锁闭反而上升因此未闭合的动脉导管血流发生逆转由压力高的主动脉流向压力较低的肺动脉即所谓自左向右分流分流量可为左心排量的20％-75％其多少决定于导管的粗细、肺血管阻力的大小以及主、肺动脉压力阶差导管越粗动脉压力阶差越大则分流量越大；
反之则分流量越小自左向右分流持续于整个心搏动周期即收缩期和舒张期因在这两期主动脉压力均高于肺动脉压力临床听到的心杂音也呈连续性可是当肺动脉压升高至降主动脉压力则血分流仅在收缩期临床上也仅能在收缩期听到心杂音等到肺动脉压升高至等于或超过主动脉压时左向右分流遂消失甚至逆转临床上出现发绀收缩期杂音减弱甚至消失蹭已属晚期称为艾森曼格(Eisenmenger)综合征动脉导管未闭的症状撒于导管的粗细、分流量的大小、肺血管阻力的高低、患者年龄以及合并的心内畸形足月患婴虽导管粗大需出生后6-8周待肺血管阻力下降后才出现症状早产婴儿由于肺小动脉平滑肌较少血管阻力较早下降故于第一周即可有症状往往出现气促、心动过速和急性呼吸困难等于哺乳时更为明显且易患感冒以及上呼吸道感染、肺炎等此后小儿期得到代偿很少有自觉症状只是发育欠佳身材瘦小有些儿童仅在劳累后易感到疲乏、心悸未闭导管中等大小患者一般都无症状直至20多岁剧烈活动后才出现气急、心悸等心功能失代偿症状肺动脉高压虽然可在2岁以下出现但明显的肺动脉高压征候大都在年龄较大才表现出头晕、气促、咯血、活动后发绀(多以下半身发绀明显)若并发亚急性心内膜炎则有发热、食欲不振、出汗等全身症状心内膜炎在儿童期很少发生而以青年期多见手术治疗：旦确诊为动脉导管未闭除有绝对手术禁忌者外均应手术治疗即使无临床症状也不例外1岁以后的动脉导管能自己关闭者极少理想的手术年龄是3岁-7岁因此时血管组织较柔韧手术操作方便手术危险亦小小于2岁的婴儿除有心力衰竭时才考虑手术治疗因尚有自行闭合的可能不应及早手术一般来说20岁以内手术操作都不很困难手术效果也大致相同成人以后由于心血管的病理变化比较严重手术危险性增大决定手术与否应慎重考虑但只要肺血管的继发性改变是可逆的尚有左向右分流者均可手术合并有心内膜炎或心力衰竭时一般需抗炎、控制心衰3个月后手术少数经药物治疗不能控制时应及时手术当然手术的危险远较单纯的动脉导管未闭的手术要高如不做手术可因细菌性心内膜炎心力衰竭而死亡手术方法有3类6种：一是常温心脏不停跳下行结扎或切断缝合前者适合于大多数患者用2或3道粗线结扎安全可靠偶有自通后者的优点是杜绝了再通的机会二是的心脏停跳体外循环下行①结扎法：适合于婴幼儿及合并心内其他畸形需一期处理者；
②肺动脉内缝合法：适用于成人动脉导管未闭合并重度肺高压或合并有心内畸形者；③补片缝合法：适应于在肺动脉内开口大于1.5-2.0厘米的病例三是采用心脏介入性治疗即在心脏不停跳的情况下用心导管技术在未闭导管内置入一阻塞装置使其闭锁避免了外科手术减少了危险性适应于单纯的导管在1.0厘米左右以下无或轻度肺动脉高压患者动脉导管未闭的外科治疗效果是肯定的其手术死亡率随年龄、肺动脉高压的程度、合并畸形而不同一般的患者手术死亡率在0.5%-1.0%左右成人及合并肺动脉高压死亡率较高动脉导管未闭手术后病人即恢复正常的生理状态如果是儿童病例而又无合并其他先天畸形者则可正常地发育成长
