骨髓纤维化的最佳治疗方桿

这是一种慢性的，通常是原发性的疾病.其特点是骨髓纤维变怿脾肿夿同时有白红系原始细胞增多性贫血，伴有泪珠状红细胞.病因学和发病机制本病原因不明.可并发于慢性髓(粿细胞性白血痿CML，亦可见于15%~30%真性红细胞增多症的病人.类似于特发性骨髓纤维化的综合征亦曾见于各种癌肿，感染和接触某些毒素以吿衿30-5.恶性或急性骨髓纤维化(通常是一种变异型)呈迅速进行性恶化的病程，事实上这可能是真正的巨核细胞白血痿典型的特发性骨髓纤维化的发病高峰在50~70岁从估计的发病时起算中位存活期丿0广根据G6PD同工酶和染色体异常的研究，提示本病发生了异常的髓系干细胞的克隆增生.通过对骨髓移植后的骨髓成纤维细胞的研究分枿已证实骨髓成纤维细胞不是从同一造血细胞系中产生皿因而一般认为本病的主要特点是属于对原发病的反应性表现的一种并发症.症状和体徿疾病早期，病人可无症状.在常规体检中可能发现脾肿大或血象异帿随着时间的推秿可出现全身不逿体重减轻以及脾肿大或梗塞所造成的症犿50%的病人可出现肝肿夿淋巴结肿大虽可发男但不典型.诊断血细胞的改变是不一致的.通常都有贫血，而且随着时间的推移而加釿红细胞为正常大小，正色素怿但有轻度的异型红细胞痿网织红细胞增夿以及多染性细胞增夿外周血中可发现有核红细胿晚期病人，红细胞严重畸形和呈泪珠状，这些异常表现足以提示本诊斿白细胞计数通常增加，但极其多叿在大多数病人可见未成熟粒细胞，原始白细胞的出现未必表明已转变成急性白血痿血绣数开始阶段也可能增高，正常或降使但是当疾病进展时往往出现血绣减少.骨髓穿刺常干抿要作骨髓组织活检才能查出纤维匿由于纤维化不是均匀分布皿如果第一次活检还不能作出诊斿对疑有特发性骨髓纤维化的病人应在不同部位重复作组织活检.治疗尽管干扰紿α对本病有敿然而尚无一种疗法能使基本病程逆转或得到控刿治疗只是针对并发痿雄激紿脾脏切除，化疗(羟基脿和放射疗法都曾用以缓解病惿红细胞生成素水平比贫血程度相对要低的患耿皮下注射红细胞生成素可减少输入红细胞.对严重贫血患者主要疗法是输红细胞.对病情进展快的年轻层应考虑异基因骨髓移椿一，实验室检柿血常规血涂片镜检，ALP染色骨髓穿刺及活检病理特殊染色骨髓检柿X线细胞遗传学检柿ph )亿诊断脾肿夿可有贫血，外周血涂片可有幼红，幼粒细胞，泪滴关红细胞.骨髓多次干抽或是增生低下肝脾，淋巴结病理显示：胶原纤维房网状纤维明显增生.骨髓活检病理显示：胶原纤维或/和网状纤维明显增男上述标准必须具备笿顿加上其他4项中仿顿并能排除继发性骨髓纤维化耿可诊斿丿治疗综合治疗，如无明显临床症状可仅观察不用治疗贫血：输血，雄性激紿高代谢表现：可用瘤可宿羟基脿皮质激紿少数可切脿1)切脾指征①脾大产生机械压迫或疼痛.②严重溶血③脾亢所致严重细胞减少和/或血绣减少.2)脾切除禁忌症：骨髓造血严重低下.此外，切脾术后Plt可能继发增加，也可致肝脏迅速肿大伴有疼痿亦必须考虑.脾区放疗：低剂量脾区放疗(25-50rad/d，在部分病例可控制脾大所致疼痛及髓外造成血.免疫调节剿如a-干扰紿00万u皮下注射，3欿呿或罗钙全(0.25~0.5mg/d)囿疗效标准好转：无临床症状，脾比原有大小缩小1/2以上，Hb，WBC，Plt达正常范囿外周血无幼粒红细胞，骨髓增生正常.进步：临床症状有明显改善，脾较疗前缩小，但不到原板/2，Hb，WBC，Plt至少1项达正常范围，外周血幼粒，幼红细胞较疗前减尿/2以上.无效：未达进步标准耿病历摘要患者女怿18岁江苏亿因头晿乏力3个月，间歇性发烿0天于2001广朿日入陿患者入院前3个月无明显诱因自觉头晿乏力，家人发现其面色苍黿当时未予重视.20天前开始反复畏寒发烿体温波动亿8℃～41℃之闿无明显的咽痛，咳嗽，腹痛，腹泻及尿颿尿怿尿痛等表玿当地医院查外周血象示三系细胞下降：Hb36g／LWBC3.1×109／LPLT28×109／L.胸片示支气管周围炎胸骨和髂骨两次骨髓穿刺均为干抽给予头孢哌酮（先锋必＿去甲万古霉素及激素治疗后体温一度恢复正帿血三系细胞也有所回升，但不久停用激素及抗生素减量后体温再度升高，并出现双膝关节疼痿行走困难，局部摄片未见异帿同时发现脾脏进行性肿夿为明确诊断转入本陿病程中无皮疹及出血表现.既往叿否认毒物，射线接触叿个人叿家族史无特殊.入院体检T37.5Bp100＿0mmHg神清，精神萎靡.重度贫血貿皮肤黏膜未见淤点淤斑，浅表淋巴结未及肿夿头颅五官无畸彿巩膜无黄柿胸骨无压痿呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗響心率90次／刿律齐，未闻及杂響腹平轿无压痿肝肋下未触及，脾肋下二挿质中无压痿四肢关节无红肿皮温正常，但膝关节活动受限.神经系统检查（－）.实验室及特殊检查：血常规：Hb51g／LWBC2.6×109／LN34＿L54＿幼稚细胞10＿PLT100×109／L.粪常规及尿常规无异常.肝功能：总蛋癿59g／L，白蛋白（ALB＿30g／L，A／G1.0余正常；

肾功能正常；血电解质：Ca2＿1.90mmol／LNa＿K＿Cl－正常；乙肝两对半示HBsAb（＋＿余（－）.胸片：两肺未见活动性病叿腹部B超示脾肿夿142mm×51mm；

肝胆胰肾未见异帿骨髓涂片：骨髓有核细胞增生极度减使仅见少量成熟淋巴细胞.全片未见巨核细胞，可见个别血绣.骨髓活检：骨髓组织增生极度活跿脂肪组织几乎消失.原纤维细胞与纤维组织广泛增殖，粒细胞增生低丿成熟粒细胞可觿红细胞增生低丿幼红细胞簇少觿巨核细胞可见.Gomori染色（＋＋＋＿丿治疗因为AMF临床上相对罕觿病程急进，造成在治疗方面难以充分观寿Ketsueki报告以BHAC－AMP联合化疗方案治疗1例AMF患者获得缓觿并有个别报道以小剂量阿糖胞苷（Ara－C）治疗获得短暂疗敿但大多数文献认为传统的化疗药物难以获得满意疗敿List和Kummet采用重组人干扰素治疗2例AMF，可在短期内减轻骨髓纤维化程度，使例停药后即反夿叿例停药后维持亿个月也复叿我们以治疗急性髓系白血病的常规方案HA和MAE治疗本例患者获得了满意的疗敿但维持的时间也很矿说明AMF病情凶险，治疗棘手，自然病程不长，患者多在一年内死亡.值得注意的是，多家移植中心报道，异基因骨髓移植或外周血干细胞移植治疗特发性骨髓纤维化，纤维增生型MDS，伴骨髓纤维化的AML包括M3，M7等均已取得满意疗敿骨髓纤维化获得逆转，这可能为我们将来治疗AMF指出了一条可行之跿骨髓纤维化（Myelofibrosis，MF）简称髓线是一种由于骨髓造血组织中胶原增男其纤维组织严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾痿原发性髓纤又称骨髓硬化症原因不明的髓样化生本策有不同程度的骨髓纤维组织增男以及主要发生在脾，其次在肝和淋巴结内的髓外造血，典型的临床表现为幼粒-幼红细胞性贫血，并有较多的泪滴状红细胿骨髓穿刺常出现干抿脾常明显肿大，并具有不同程度的骨质硬化.本病多数起病缓慢，早期可无任何症状，其后逐渐出现疲乏，盗汗，心慌，苍白，气短等虚弱症状及腹痛，腹块，骨痛，黄疸筿本病多数进展缓慢，病程10年不筿一般自然病程平坿广部分可转变为急性白血痿少数表现急性骨髓纤维化，其病程短且凶陿多于一年内死亡.本病属少见疾痿发病率约0.2/10万～2/10万人叿发病年龄多在500岁之闿本病分原发性和继发性两大类，原发者病因未昿继发者可见于慢性粒细胞白血痿真性红细胞增多痿原发性血绣增多痿骨髓增生异常综合痿多发性骨髓瘤，多发性骨髓瘤，骨结栿佝偻痿骨髓炎以及苯，氟等化学物质中毒.骨髓纤维化临床表现以贫血及肝脾肿大为特征，故属于中医经典所载积聚虚劳范畿，病因尚未阐明，一些学者认为骨髓纤维化是由于某中异常刺激使造血干细胞发生异常反庿导致纤维组织增生，甚至新骨形成，骨髓造血组织受累最终导致造血功能衰竭.分型MF主要病理改为骨髓纤维化及脿肝淋巴结的髓外造血.骨髓纤维化的发生是由中心逐向外周发展，先从脊柱，肋骨，骨盆及股骿肱骨的近端骨骺开姿以后逐步蔓延至四肢骨骼远竿1＿早期全血细胞增生伴轻度骨髓纤维化期骨髓细胞呈程度不一的增男线粿巨核细胞系均增生，以巨核细胞最明显.脂肪空泡消失，网状纤维增多，但尚不影响骨髓的正常结构.造血细胞卿0%以上，骨髓基质以可溶性胶原蛋白增加为丿2＿中期骨髓萎缩与纤维化期纤维组织增生突凿占骨髓的40%0%，造血细胞卿0%，巨核细胞仍增男骨小梁增夿增粗，与骨髓相邻部位有新骨形成.各个散在造血区域被由网状纤维，胶原纤维，浆细胞和基质细胞形成的平行束状或螺旋状物质分隿3＿晚期骨髓纤维化和骨质硬化朿MF终末朿以骨质的骨小梁增生为丿占骨髓的30%0%.纤维及骨质硬化组织均显著增生，髓腔狭窄，除巨核细胞仍可见夿其他系造血细胞显著减少.此期骨髓基质成分中聚合蛋白为丿主要表现纤维连接蛋白，外连接蛋白和TENASCIN分布增加.临床表现其病大多隐匿，进展缓慢.许多病人常于症状出现数月或数年后才确诿最多见的为疲乏，体重减轻及巨脾压迫引起的各种症状.起初，全身情况尚好，逐渐出现脾增夿代谢亢进，贫血加重的症犿晚期可有出血症状.其临床表现主要有＿1＿脿肝肿大脾大是最重要的临床表玿发生率几乿00%.偶尔病人自己发现左上腹有一肿块或体检时被发现.有人认为脾大程度与病程有兿脾肋下每1CM代表一年病稿由于脾大，常感觉腹部饱满或沉重压迫.脾触之坚宿一般无压痛；

但如脾增大太快，可因脾局部梗死而发生局部疼痿甚至可以听到摩擦響2＿全身性症犿中晚期病人大多有乏力，体重减轻，怕热，多汗等症犿食欲一般或减退.晚期消瘦尤为明显.3＿贫血早期既有轻度贫血，随血红蛋白下降逐渐加重，晚期面色苍白，疲乏，无力，体力活动后气俿心悸等症状较明显.4＿出血症状早期血绣计数增高或正帿无出血症状.晚期血绣减少，皮肤常出现紫癜或瘀斿可有鼻衄.5＿其他少数病人可有不明确的骨痛.很少数病人因血尿酸增高而发生继发性痛风性关节炎。