速看 隐球菌性脑膜脑炎
(一) 抗真菌治疗 1. 两性霉素B：两性霉素B对新生隐球菌的抑菌浓度为0.01～1.56 μg/mL,是治疗隐脑的首选药物之一.隐球菌脑膜炎的治愈率为56.6%～81%,但治愈停药后有1/3病例可能复发,需要进行维持治疗.? 2. 两性霉素B脂质体（liposome encapsulated amphotericin B）：它是一种双层脂质体内含有两性霉素B的新型剂制,两性霉素B脂质体降低与机体胆固醇的结合而增强对麦角醇的结合,从而降低两性霉素B的毒副作用,据统计,两性霉素B脂质体的毒性约为两性霉素B的1/70.毒性降低主要原因是：两性霉素B掺入脂质体后其凝聚状态发生改变,成为完全单一的单体所致.两性霉素B脂质体中,呈单体的两性霉素B缓慢释放进入体内,少量释放的两性霉素B不足以损伤宿主细胞膜,却集中于感染灶内杀死真菌,达到降低毒性的作用. 3. 5-氟胞嘧啶（5-FC）：5-FC对隐球菌的最低抑菌浓度为0.09～7.8 mg/mL,但单用5-FC可很快产生耐药性,因此,多与两性霉素B等联合应用,两性霉素B作用于真菌细胞膜,使其通透性发生改变,导致菌体破坏,并使5-FC易于进入真菌细胞膜起作用,因此,联合应用有协同作用.常用剂量为50～150 mg·kg-1·d-1,分3～4次口服,亦可用1%的5-FC注射液静脉输入.不良反应主要有恶心,呕吐,皮疹,寒战,肝,肾,造血系统损害,尤其肝损害者慎用. 4. 氟康唑：氟康唑为一种广谱三唑类新型抗真菌剂,相对分子质量为306.3,具有水溶性特征,口服吸收完全,能很好地通过血脑屏障进入脑脊液,脑脊液中氟康唑药物浓度可达到血浆药物浓度的90%～100%,半衰期为36 h,80%的氟康唑经肾脏以原型排出,毒副作用,对新生隐球菌的最低抑菌浓度为3.12～6.25 mg/mL.一般首次静脉滴注400 mg,以后可改为200～400 mg/d静脉滴注,直至脑脊液新生隐球菌转阴后改为50～150 mg/d口服,维持3～4个月.初期阶段与两性霉素B联合应用能更快使脑脊液转阴,并减少两性霉素B的用量和毒副作用.毒副作用：不良反应较轻,少数患者可出现恶心,皮疹,肝酶升高,血钾降低,也有发生Stevens-Johson综合征的报道. 5. 伊曲康唑：伊曲康唑是一种广谱三唑类抗真菌剂,口服受胃肠道因素影响较大,不易通过血脑屏障进入脑脊液,但在脑组织中有较高的浓度,对隐球菌的最低抑菌浓度为0.01～12.5 mg/mL.我们主张与两性霉素B合用或作为脑脊液转阴后的维持治疗,口服剂量为200～400 mg/d.毒副作用：少数患者出现恶心,呕吐,皮疹,肝酶升高,但一般不影响治疗. 抗真菌治疗目前主张分期联合治疗.即分初期治疗与维持治疗二个阶段,联合使用抗真菌剂,这样有利于治疗转归的判断及调整抗真菌剂的种类和用量.初期治疗一般持续8～12周,应用两性霉素B与5-FC或三唑类抗真菌剂合用,以尽快使脑脊液新生隐球菌转阴,脑脊液新生隐球菌转阴后,口服三唑类抗真菌剂维持治疗3～4个月,以防复发. (二) 降颅压 对于出现的颅内高压症状,必须及时处理,否则可能发生脑疝引起死亡.可采用20%甘露醇250 mL快速静脉滴注,每6～8 h一次,必要时还可应用25%的白蛋白溶液20 mL加呋塞米(速尿)20～40 mg静脉注射,两者交替应用可加强降颅压效果.此外,还可应用50%的高渗萄萄糖60 mL静脉内注射及50%甘油糖水口服,也有一定的降颅压作用.如使用脱水利尿剂治疗效果仍不理想,可采用腰椎穿刺法缓慢放出脑脊液以达到减压的目的.对顽固性颅内压增高而以上治疗无效者,可采用脑室引流方法减压. (三) 纠正电解质紊乱 在中枢神经系统隐球菌病患者的治疗过程中,由于大量使用脱水利尿剂以及两性霉素B与皮质激素等,容易造成低血钾及其他水电解质紊乱,应及时复查及时纠正.对低血钾症,一般在治疗过程中应每天静脉补钾4～8 g,口服补钾3～6 g,具体剂量视病情而定. (四) 支持疗法 对于意识清楚的患者应鼓励进食高蛋白高营养食物,增强抵抗力,同时可输入新鲜人血浆或全血,补充各种维生素.对有消瘦,纳呆,失眠等症状的患者,也可按中医扶正祛邪治疗法,应用中药治疗,此外,加强心理护理,增强患者战胜疾病的信心. (五) 手术治疗 对局限性的脑部隐球菌肉芽肿等可采用手术切除,术后根据情况使用全身抗真菌剂治疗,以达到根治目的。
