药物性库欣综合症

库欣综合征又称皮质醇增多症或柯兴综合征1921年美国神经外科医生HarveyCushing首先报告本征是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等由于长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量含酒精饮料也可以引起类似库欣综合征的临床表现且均表现为高皮质醇血症故将器质性蹭引起的称为内源性库欣综合征；

外源性补充或酒精所致称为外源性、药源性或类库欣综合征*库欣综合征应该做哪些检查？1.糖皮质激素增高昼夜的分泌节律消失(1)尿中17-羟皮质类固醇(17-OH)增高大于20mg/24h如超过25mg/24h则诊断意义更大(2)尿中游离皮质醇(F)增高超过110g/24h由于尿中F反映24h的皮质醇水平受其他因素影响比血中皮质醇小故诊断价值较高(3)血浆中皮质醇的基础值(早晨8时)增高昼夜节律消失正常人血浆中皮质醇的分泌有昼夜节律一般早上8时分泌最高下午4时为8时的一半夜间12时为下午4时的一半而库欣病患者下午4时与夜间12时的分泌量不减少甚至更高正常的昼夜分泌节律消失当然在测定血中皮质醇时要排除时差等因素对昼夜节律的影响防止假库欣病2.血浆中的ACTH测定可鉴别ACTH依赖型库欣病与非ACTH依赖型库欣病ACTH也有昼夜分泌节律早上8时最高(空腹基础值10～100pg/ml)晚上最低;库欣病病人ACTH的昼夜节律消失肾上腺增生和异位ACTH综合征时血浆中的ACTH测定值高于正常特别是后者更加明显通常大于200pg/ml;而肾上腺腺瘤或腺癌由于自主地分泌皮质醇对垂体的ACTH有明显的反馈抑制其血浆中ACTH的测定值低于正常ACTH测定值有时不太稳定因ACTH为脉冲式分泌血浆浓度变化大且易受温度影响而被肽酶破坏并易吸附在玻璃管壁上所以要用带有肝素的塑料管收集血标本低温送至实验室还必须眷分离血浆冻存待测或尽早测定ACTH增高有临床意义ACTH低时则要排除操作时的影响因素3.小剂量地塞米松抑制试验(1)午夜1mg法地塞米松抑制试验：午夜1次口服地塞米松1mg次晨8时测血中的游离皮质醇(F)如比对照日下降50%称可以抑制;不能抑制的库欣综合征可能性较大此法能鉴别出大部分的库欣与非库欣而且方法简便常被作为库欣综合征的筛选试验;假阳性反应可见于那些服过苯妥英钠苯巴比妥利福平等加速地塞米松代谢药物的病人那些接受雌激素治疗或他莫昔芬(tamoxifen可增加皮质醇结合蛋白)等的病人以及患有内源性压抑的病人因为存在假阳性也有的医院做午夜1.5mg地塞米松抑制试验(2)2mg地塞米松2天法抑制试验(Liddle试验：连续2天口服地塞米松0.5mg每6小时1次或0.75mg每8小时1次每天分别测服药后的血中游离皮质醇(F)与24h尿中的F如果服药后血中的F24h尿中的F比服药前降低50%以上称可以抑制则排除库欣的诊断;反之可确诊为库欣综合征再进一步做库欣的病因鉴别诊断Liddle试验也存在15%～20%的假阳性反应必须与24h尿中的F等结合在一起分析以提高诊断的准确率4.大剂量地塞米松抑制试验(DST(1)8mg地塞米松2天法：连续2天服用地塞米松(2mg每6小时1次)服药后的血中F和24h尿中的F与对照天相比下降50%.以上为可以抑制为增生型库欣反之为不抑制考虑为肾上腺皮质腺瘤或腺癌异位ACTH综合征和某些结节性增生患者可结合其他化验试验进一步鉴别(2)过夜8mg地塞米松抑制试验(DST)法：过夜8mg法为简化的大剂量DST对库欣病的诊断敏感性为88%而特异性略低约60%如果在服药前的8：008：309：00和服地塞米松后次晨7：008：009：00及10：00取血测ACTH及皮质醇可改良过夜8mgDST使敏感性提高5.CRH兴奋试验对用大剂量8mgDST不能鉴别的病人可做CRH兴奋试验方法：用皮下埋管法开放静脉先取血测ACTH作对照然后注射CRH1g/kg或100g/次分别于注射前15min注射后0153060min采血测ACTH结果如图1腺瘤病人由于能自主分泌大量的血中F反馈抑制垂体故测定基础值低于正常人注射CRH后无明显兴奋即没有高峰异位ACTH综合征时血中ACTH不受CRH影响故ACTH测定基础值很高也没有兴奋高峰而肾上腺皮质增生的病人不论是垂体微腺瘤引起双侧肾上腺弥漫性增生还是结节性增生其基础ACTH都较高且能被CRH兴奋注射CRH后ACTH有高峰值Kay等总结CRH兴奋试验的结果后提出：峰值比基值升高的百分率：ACTH