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需要望闻问切四诊,才能给您辨证治疗开方.一.基本情况姓名：可写某某性别年龄民族（不同民族有不同习俗,也是为了防止万一言辞冒犯贵族文化和信仰）婚况职业（了解有无职业病）发病节气（为了了解是否与时令病有关）住址（了解地方病）二.主诉：（注意：把主诉作为题目,言简意明,让人一目了然）主诉就是患病就诊的主要症状,体征及其发生时间,性质或程度,部位等三,现病史其内容主要包括：1起病时间,缓急,可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）.2主要症状（或体征）出现的时间,部位,性质,程度及其演变过程.3伴随症状的特点及变化,4对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况.5诊疗经过即：发贴前在医疗单位诊疗经过包括检查结果,治疗用药情况.6发病以来的一般情况,如精神,食欲,食量,睡眠,大小便,体力和体重的变化等.四.既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录.其内容主要包括：1既往一般健康状况.2有无患过传染病,地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况.3有无预防接种,外伤,手术史,以及药物,食物和其他接触物过敏史等.五.现在体征情况1.体温脉搏（每分钟跳多少次以及强弱程度）呼吸（每分钟呼吸次数）血压2.精神状态,面色（如红润,苍白,萎黄）3.舌质（舌质也叫舌体,是是舌的肌肉脉络组织）的颜色（如是红,绛,紫淡白）有无齿痕（即牙印）；舌苔（即舌表面附着的一层苔状物质）的颜色（如白,黄,灰,黑）,舌苔的薄厚（透过舌苔隐约看见舌质为薄苔；不能看见的为后苔）,舌苔的润燥,以及舌苔的腐腻（苔质颗粒较大疏松而厚,刮之易去称为腐苔；苔质颗粒细腻如米糊不易刮去称为腻苔）；无苔称之为镜面舌.4.寒热：有无恶寒,畏寒怕冷,是喜温喜凉,有无往来寒热等5.汗：有无自汗（日间汗出活动更甚）盗汗（入睡是汗出醒时汗止）6.如何自述疼痛性质：（1）胀痛疼痛而胀；刺痛痛如针刺；绞痛痛如刀绞；隐痛疼痛可忍但绵绵不休；冷痛痛有冷感而喜暖；灼痛痛有灼热感且喜冷恶热；重痛痛有沉重感；走串痛痛处游走不定；固定痛痛处固定不移；掣痛抽掣牵扯而痛；空痛痛有空虚之感.（2）说清疼痛是持续不解还是时疼时止；疼痛的程度；是喜按还是拒按.7有无头晕,耳鸣,夜盲,歧视（视一物为二物）,目昏（视物不清）,心悸,胁胀,腕痞（胃部胀闷不适）,腹胀,肢体麻木8睡眠,失眠还是嗜睡9饮食,平时嗜好如喜冷热油炸辛辣等；饮水和进食与平时有无明显变化；有无口干口渴是喜冷饮还是热饮；口中有无异味10大便的量,次数,便干便稀水样便有无脓血不消化食物有无肛门烧灼感肛门坠重便后不爽等11小便的量颜色气味次数有无排出不畅失控自遗清浊程度13男有无异常遗精?14女,经带胎产情况：月经包括错前错后,还是错乱还是淋漓不断,经量多少颜色有无血块,有无痛经白带带下多少颜色（白黄赤白等）气味黏稠度胎产即生育情况,有无难产等等15.其他的排泄物：如痰,它的颜色气味有无血丝量是否易咳出
