医生回答
-
病情分析：【治疗方法】:激光术前准备患者经检查确诊后可立即进行胃镜下手术治疗.也可另约时间治疗.原因是在许多医院激光与纤维胃镜分别由两组人各自负责,一是激光设备不容易做大范围搬动,2则胃镜及冷光源便于搬运.如纤维胃镜室配有激光（Nd∶YAG）设备的,在检查的同时进行镜下激光切除术.手术前应仔细检查器械各部分的性能是否正常,做好充分准备.尤其是对胃镜检查不熟练者.患者采取或侧卧位,两腿曲屈,放松裤带,使腹部松弛.（检查前必须禁食,禁水12小时）.
1.纤维胃镜插入法一般有两种.（1）需要助手协助操作法术者先向患者交代口垫的咬住放法,并说明未结束检查及镜下激光手术前不可吐出口垫,否则患者可一口将镜管内光纤束咬断,造成难以挽回的损失.现在很多地区级以上医院都配有显像及录像监视设备,对指导诊断,镜下手术的资料保存极有参考价值,而且可供会诊及教学用.向病人说明胃镜检查及镜下激光手术治疗的特点及注意事项,并取得病人全力配合.术者右手持纤维胃镜可曲部,距胃镜先端约10cm处,用拇指,食指,中指夹着胃镜先端放在患者舌根后正中,将舌根轻轻向前下方按压,嘱患者作吞动作.此时,右手将胃镜往下送,便顺利地到达食管上段.（2）不需助手协助操作法先让患者咬住牙垫并固定住,术者左手持操作部,同时调节角度钮使胃镜先端稍向下弯曲,右手拿胃镜可曲部,通过牙垫孔轻轻插入咽部,并让患者做吞咽动作,将胃镜轻轻插入,便能顺利地通过咽喉部而进入食管上段.将胃镜插入患者食管后,左手持操作部,拇指放到上/下角度钮轮盘上（调节上/下角度的控制盘）,并调节插入的方向.（切记,必须在野清晰的空腔内向深处行进）.右手持导像管,慢慢将胃镜从食管上端向下插入.使用侧视或斜视镜时应调节角度钮使胃镜先端稍向下,才能清楚全面地观察到食管内腔粘膜,在适量注气情况下,边观察,边向下插入.一般胃镜插入40~50cm时即能通过贲门口而进入贲门部,此时须调节角度钮使胃镜先端向左并同时稍向左转动镜身,才能观察到胃体上部的部分胃腔.如果多次在胃底打转而看不清前方时,可调节角度钮向上并适当充气以扩张胃腔（正常最多充气量300~500mL,充气过多时患者胃胀不适）时,才能观察到胃体上部,并循胃腔前进检查胃息肉的部位及数量,息肉类型,体积；观察息肉有否表面糜烂及出血.
2.镜下激光导入法将胃镜插入并寻找到息肉部位后,将Nd∶YAG激光石英光纤由操作部呀离操作部10cm以下的活检孔插入光纤.插入时不要取下活检孔上的密封帽,由密封帽上正中一小孔（内有伸缩橡皮圈保护）插入.如取下活检道入口的密封帽,术中容易有胃内液逆流涌出,给手术带来不便.活检道先端头不要把角度调节过大,主要是向上调节,否则光纤不易经前孔道穿出,只要稍用力很容易折断激光光纤.（在插入激光石英光纤前,应检查光纤有否折断及有无偏光.如光纤折断,出光功率减弱明显,对镜下手术不利.偏光输出不足系光纤与机内耦合器光点对焦不准,正常对焦时,光刀头功率比较高,正常对焦校正.出光刀头应削去外保护,裸露石英头2~3mm）.（三）激光手术输出激光由脚踏开关控制:出光功率30~40W常用.镜下激光治疗有直接插入息肉内或间隔0.5cm照射息肉两种方法.直视下如光刀下广基息肉基平行,直接将光纤插入,启动激光输出,但必须慎重,插入深度最好平行于周围正常的粘膜面,切勿过深.长蒂息肉,光刀头接触蒂的长基部以上约2mm,输出激光以便将长蒂内血管全部封闭,待息肉缺血坏死脱落.广基型息肉,向腔内突出不明显时,间隔病灶0.5cm,用50W功率激光照射整个息肉,使息肉面颜色由红色转变为紫色即可.必要时延长照射时间将息肉照射出现发白即可.不可用激光刀头切成深坑,否则极易穿孔或坏死组织过深.这取决于Nd∶YAG激光的波长1.06μm可直接穿透血液封闭血管.了解不同的波长激光对手术很重要,并可在腔内治疗中取得极其明显的效果.激光间接照射及直接插入治疗后不要立即钳取剥离,应留下作为术后的保护面,虽然不作剥离,由于术后息肉组织充血水肿,血流不佳,缺血缺氧,坏死脱落,但在1~2周的康复过程中主要是治疗面边修复边脱落,而且安全,手术最佳者不但彻底治愈,而且整个手术中无一滴血液流失.是任何方法所不能比拟的手术,且治疗时间短,熟练者镜下手术即可在10分钟内完成手术,术毕退出光纤内镜.（4）术后处理激光手术后主要的处理是观察患者有无腹痛或出血.根据临床观察,激光手术明显出血或黑便很罕见.这与Nd∶YAG激光的特殊作用有关,2mm以下动脉均可封闭,而息肉的血管组织其管径均细小,以及采用的治疗方法不同于电灼及微波头接触灼伤的作用.创面修复时出血的可能性很少.作者根据激光与微波治疗比较,发现在胃内一些特殊部位的息肉微波及电灼接触困难时,用激光均很容易做到.因而术后1~2周内患者进行少渣半流食两天,最好以口服营养价值高,无纤维的食物,如细肉末稀粥,牛奶等.胃息肉术后抗炎治疗均次要,除外有其它脏器合并慢性炎症而需使用抗生素外,一般激光手术后给予多簇维生素类制剂,其中加大维生素丙的用量即可.如疑有术后出血者可给予普通凝血制剂口服.有心血管合并症患者,术前后应予以治疗,或根据患者具体情况输液治疗.术中及术后注意事项:①注意安全,在直视下未看清Nd∶YAG激光光纤头时,切不可脚踏开关激发,否则易损坏胃镜.②手术中光纤出光刀头应对息肉激光准确无误,不可伤及正常粘膜组织.③光纤头与胃壁粘膜垂直接触或间隔照射时间不能过长,功率不能过大,应根据输出光功率
