脚趾上长的这种茧一样的东西，用

心肌炎（myocarditis）是指病原微生物感染或物理化学因素引起的心肌炎症性疾病炎症可累及心肌细胞、间质组织及血管成份和心包最后可导致整个心脏结构损害心肌炎发病近年来呈增多趋势大多是由病毒感染所引起一、（1）心肌炎概述病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指嗜心肌性病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要蹭的心肌炎病毒性心肌炎可为流行发病也可为散在发病临床谱包括心贾灶性炎症引起的无症状心肌炎到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎41%～88%病人有前驱病毒感染史临床观察1～2月异常体征消失者属轻症；重症心肌炎病程约需半年大多数患者可完全恢复降（2）病毒性心肌炎的病因病毒性心肌炎的主要病原是柯萨奇B组2～5型和A组9型病毒其次是艾柯病毒和腺病毒还有流感病毒、脑心肌病毒、风疹病毒、肝炎病毒、虫媒病毒、合胞病毒等30余种国内七省市调查表明儿童以柯萨奇病毒为主占43.6%腺病毒占21.2%艾柯病毒占10.9%其他病毒共占14.3%（3）心肌炎病理改变病毒性心肌炎的病理改变缺乏特异性从蹭性质可分为以心肌细胞变性、坏死为主的主质性心肌炎和以间质损害为主的间质性心肌炎前者可引起心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀等；后者以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中炎性细胞浸润为主的表现从蹭范围可分为局灶性和弥漫性心肌炎（4）慢性期后心肌病理改变部分病毒性心肌炎可以进入慢性期其主要病理改变是炎性细胞逐渐减少纤维细胞开始增生胶原纤维增多可以形成纤维疤痕组织部分心忌增生、肥大在病灶内可有钙化心脏可扩大心内膜可增厚及附壁血栓形成急慢性心肌炎均可累及传导系统引起传导阻滞或各种心律失常累及心包、心内膜和瓣膜产生相应症状（5）心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现撒于蹭的广泛程度和严重性多数病例呈亚临床型可以完全没有症状常规检查心电图发现有ST-T改变或房早、室早数周之后这些改变自行消失轻者症状轻微病毒感染后1～3周可有轻度心前区不适、心悸心电图可有ST-T改变、各种早搏心肌酶如CK、CK-MB、GOT呈一度升高但无心脏扩大、心力衰竭表现经适当治疗可于1～2个月逐渐恢复重者可并发严重心律失尝心力衰竭、心原性休克甚至猝死二、检查方法（1）血液生化检查约半数病例血沉增快急性期或心肌炎活动期血清肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶增高血清肌钙蛋白T、肌钙蛋白I检测对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性其定量检查有助于心肌损伤范围和预后的判断（2）外周血病原学检查应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中柯萨奇病毒B-IgM抗体检测速度快、敏感性高可用于早期诊断肝炎病毒血清学检查对心肌炎病原学诊断也有临床价值（3）心电图检查心电图改变以心律失常尤其是早搏最常见室性早搏占各类早搏的70%其次为房室传导阻滞多见有时伴有束支传导阻滞多表明蹭广泛多数传导阻滞为暂时性经1～3周后消失但少数病例可长期存在需要安装永久起搏器约1/3病例有复极波异常可表现为ST-T改变此外心室肥大、QT间期延长、低电压等改变也可出现（4）X线检查严重病例因左心功能不全有肺淤血或肺水肿征象（5）超声心动图检查病毒性心肌炎的超声心动图改变无特异性心脏普通性增大撒于病毒累及心室损伤的程度和范围心室壁搏动可有一定程度减弱轻型患者往往出现正常但不作为排除心肌炎的诊断（6）同位素心肌显像111铟单克鹿肌球蛋白抗体心肌显像对心肌坏死检测敏感性（100%）较高但特异性较差（58%）同位素心肌显像属无创伤易被病人接受是一种可靠的筛选心肌炎的方法（7）心内膜心肌活检(EMB)和组织学诊断EMB已开展30余年与其它方法比较是心肌炎诊断的可靠工具但也有欠缺之处：心肌炎组织学诊断标准的差异；局灶性心肌炎的取材误差；组织学评价的特异性在同一组织切片因诊断标准和认识的不同观察者之间可有明显差别1984年美国得克萨斯州Dallas市会议制定了心肌炎组织学诊断标准：心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和(或)附近心肌细胞变性但是该方法因是创伤性检查往往不宜让患者接受三、诊断与鉴别诊断根据1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准由病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内者成为急性病毒性心肌炎其诊断要点如下：（1）在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等（2）上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变：1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞2、多源、成对室性早搏自主性房性或交界性心动过速阵发或非阵发性室性心动过速心房或心室扑动或颤动3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mv或S-T段异常抬高或有异常Q波（3）心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左室收缩功能或舒张功能减弱（4）病原学依据1、在急性期从心内膜、心肌心包或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原2、病毒抗体：第2份血清中同型病毒抗体（如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制性抗体等）滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性320者为可疑阳性（如以1：32为基础者则宜以≥256为阳性128为可疑阳性根据不同实验室标准作决定）3、病毒特异性IgM：以≥1：320者为阳性（按各实验室诊断标准但需在严格质控条件下）如同时血中肠道病毒核酸阳性者更支持近期病毒感染对同时具有上述一、二（1、2、3中任何一项）、三中任何二项在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎如同时具有四中1、项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2、3、项者在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎如患者有阿斯综合征发作、心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功衰、持续性室速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现可诊断为重症病毒性心肌炎如仅在病毒感染后3周内出现少数早博或轻度T波改变不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎对难以明确诊断者可长期随访有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查在考虑病毒性心肌炎诊断时应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山波克山病地区）等四、一般治疗治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率减少心肌炎后遗症降低扩张型心肌病的发生率目前对病毒性心肌炎常规治疗领域尚无特效疗法主要是根据病情及时采取综合措施包括以下几点：（1）一般治疗急性病毒性心肌炎主要病理改变是广泛散在心肌细胞坏死灶及周围间质炎性细胞浸润尽早卧床休息可以减轻心脏负荷①有严重心律失尝心衰的患者卧床休息1个月半年内不参加体力活动②无心脏形态功能改变者休息半月3个月内不参加重体力活动（2）抗病毒治疗动物试验证明病毒在细胞内破坏心肌细胞心肌中病毒存在不超过18天因此抗病毒治疗主要用于疾病的早期一般抗病毒药物不能进入细胞因而对细胞内病毒无效1、干扰素：α-干扰素能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能柯萨奇B2病毒感染大鼠心肌细胞模型于感染前、后给予白细胞干扰素都显示有抗病毒和保护心肌细胞的作用此种干扰素每支1.5～2.5万单位肌注1支7～10天为1疗程隔3天后复用1疗程用基因工程制备的α-干扰素每支100～300万单位每日肌注1支2周为1疗程2、中药黄芪：黄芪有抗病毒、调节免疫功能对干扰素系统有激活作用还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用黄芪有抗病毒作用用法：黄芪注射液20g＋5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注每日1次2周；黄芪口服液15g每日2次共3月中药苦参也具有抗病毒和抗心律失常作用（3）免疫抑制剂治疗免疫抑制剂可使病毒复制加剧即使小心应用糖皮质激素也可加重心肌炎的组织学变化多数学者主张在病程早期不宜常规使用激素；对于严重心律失常心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症者可以短期应用激素；在病程后期证实心肌蹭是由免疫反应引起时可以试用激素（4）对症治疗1、心力衰竭患者按常规的纠正心力衰竭措施治疗但洋地黄用量偏楔托普利片12.5～37.5mg/天分次口服可用生脉注射液80ml＋5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注每日一次疗程2周2、完全性房室传导阻滞者使用临时体外起搏器2°以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者可短程应用地塞米松10mg静滴每日1次不能恢复者安装起博器五、预后一般以3个月内为急性期6个月以上的病毒性心肌炎为慢性心肌炎病毒性心肌炎预后与其发病类型有关大多数患者经过适当治疗后康复但由于治疗不及时可能遗留心律失常后遗症大约12.5%患者演变为扩张型心肌病极少数患者由于心肌弥漫型炎症和坏死发生急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常而死亡六、我院应用（免疫化纤法）中药治疗优势研究我院心肌炎课题组应用中药研究长达10余年用于心肌炎临床治疗探索依据心肌炎病因病理分不同阶段在（免疫化纤法）理论指导下总结出清血化纤汤、解毒化纤汤、益肾化纤汤、心博康等等系列中药方剂根据不同病情随症加减选用取得良好疗效可用于心肌炎引起的心肌缺血、心律失尝房性早博、室性早博、传导阻滞、窦性心动过缓等心肌炎引起的种种临床征象

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