冠心病有3年多，胸口疼痛持续两月

160毫秒可诊断为窦房传导阻滞由于窦房传导时间测定受多种因素影响重复性差因此对病态窦房结综合征诊断中的价值较小(4)窦房结有效不应期测定＞600毫秒为异常2.检测房室结双径路常用S1S2程序期前刺激法S1S1周长常采用600毫秒或500毫秒、400毫秒当S1S2缩短10毫秒时S2R跳跃式延长60毫秒以上出现房室传导曲线中断即S2R曲线不连续者为存在房室结双径路3.检测旁路常采用S1S1分级递增刺激法使可疑预激即隐性预激或隐匿性预激明显化或诱发房室折返性；采用S1S2程序期前刺激法测定旁路前向不应期并判断预后：不应期＞270毫秒为长不应期发生室上性心动过速时频率多不超过200次/分；不应期＜270毫秒为短不应期发生室上性心动过速时频率多超过200次/分发生心房颤动时频率过快易导致心室颤动4.房室传导功能检测(1)房室传导文氏点正常人≥130次/分＜130次/分提示存在隐性房室传导阻滞或迷走神经张力过高(2)房室传导2∶1阻滞点正常人≥180次/分＞200次/分提示存在房室加速传导或旁路传导；若＜150次/分提示隐性房室传导阻滞或迷走神经张力过高(3)房室结功能不应期正常人≤500毫秒＞550毫秒提示隐性房室传导阻滞或迷走神经张力过高(4)有效不应期＞400毫秒为异常5.诱发和终止阵发性室上性心动过速经食道心房调搏可寻找室上性心动过速的诱发窗和终止室上性心动过速的发作后者用于室上性心动过速的急症治疗、药物难治性或药物治疗产生严重副作用的室上性心动过速、和在终止心律失常时作为长时间心脏停搏的替代起搏治疗6．终止室性心动过速和鉴别部分宽QRS心动过速以S1S1分级递增刺激法或S1S2程序期前刺激法终止药物治疗无效的、或不能耐受药物治疗的室性心动过速当出现宽QRS心动过速不能明确室上性或室性心动过速时可通过观察心动过速时室房传导关系、及起搏终止心动过速时的情况来进行初步诊断7.心脏负荷试验食道心房调搏心脏负荷试验适用于年老、体弱、病残或有生理缺陷不能接受运动试验者采用S1S1分级递增刺激法调搏频率7090110130150次/分逐级递增每级起搏1分钟刺激达到最大心率后维持3分钟起搏突然终止后记录即刻、2、8.6分钟心电图如起搏频率＜120次/分即出现房室传导阻滞者应注射阿托品1～2毫克后检查阳性标准为：①试验过程中出现心绞痛②出现缺血性ST压低＞1毫米及维持2分钟（七）介入性心脏电生理检查介入性心脏电生理检查对心律失常的诊断、发生机制的推断或预后判断的敏感性和准确性最高但因其费用高、有创性及少部分病人可能存在并发症等而仅在非介入性检查无法明确诊断、或准备进行射频消融、或在严重心律失常的诊断、预后和疗效的判断上应用其并发症发生率低包括严重出血、血栓形成、静脉炎和心律失常等该检查法是经皮穿刺股静脉和左锁骨下静脉置入2极或4极导管共4～5条于高位右心房、（低位右心房）、希氏束、冠状静脉窦和右心室心尖部通过记录窦性心律时、心律失常时及刺激心房或心室时上述各电极电图并进行分析常用起搏与刺激程序有：S1S1分级递增刺激法和S1S2程序期前刺激法1.S1S1分级递增刺激法用于①窦房结恢复时间测定②房室结文氏传导阻滞点和2〖DK〗∶1传导阻滞点的确定③预激综合征房室附加束前向1〖DK〗∶1传导的最短周期和逆向室房1〖DK〗∶1传导的最短周期④室上性和室性心动过速的诱发和终止2.S1S2程控期前刺激法用于①心脏不应期测定②阐明房室结双径路现象③阐明房室传导裂隙现象的机理和分型④对预激综合征房室附加束的确认及其不应期测定⑤室上性和室性心动过速的诱发和终止以上各种介入性心脏电生理检查的正常值与临床意义与经食管心脏电生理检查相似详见上文二、病因和诱因概论二、病因和诱因概论心律失常常发生于器质性心脏病患者如冠心病、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂等患者窦性心动过速、心房扑动或心房颤动可见于甲状腺功能亢进（甲亢）患者早搏和某些室上性心动过速、特发性室性心动过速可发生于正常人早搏也常见于心脏神经官能症患者心律失常的诱因有：情绪激动、精神紧张、疲劳、饱餐、过度吸烟、饮酒、喝浓茶电解质紊乱药物如洋地黄、拟交感神经类药物、钡餐、奎尼丁、氯仿环丙烷麻醉药以及心脏手术或心导管检查某些心律失常也可以无明显诱因三、诊断与治疗前必备的检查概论三、诊断与治疗前必备的检查概论通过常规心电图或动态心电图可以明确心律失常的诊断但治疗前应明确心律失常的病因、诱因是否存在器质性心脏病除详细询问病史及可能的诱因外常需选择某些必要的检查来达到上述目的患者旧能做超声心动图检查以了解心脏结构明确或排除某些器质性心脏病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、各种瓣膜病或高血压性心脏病等疑有心肌梗塞者急查血清心肌酶谱或肌钙蛋白、肌红蛋白中老年患者或疑有冠心病者可行心电图运动负荷试验或心肌放射性核素潘生丁负荷试验或冠状动脉造影以明确冠心病诊断疑有电解质紊乱者急查血清电解质疑有甲状腺功能失调者测定T3、T4、FT3、FT4和TSH（促甲状腺激素）四、心律失常的治疗概论四、心律失常的治疗概论心律失常的治疗包括心律失常发作期治疗与非发作期的预防性治疗两大部分发作期治疗包括病因治疗、抗心律失常药物治疗和抗心律失常非药物治疗（一）病因治疗1．纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能治疗如严重瓣膜病患者行换瓣术冠心病患者纠正冠状动脉缺血心力衰竭患者接受强心利尿治疗自主神经张力过高者行减低迷走神经张力或交感神经张力治疗2．去除诱因治疗如避免情绪激动、精神紧张、疲劳、饱餐、过度吸烟、饮酒、或喝浓茶必要时给予镇静治疗纠正电解质紊乱治疗甲状腺功能异常避免有不良反应药物的使用及心导管检查时导管操作所致的心律失常等（二）药物治疗表6-1常用的抗快速心律失常药物用法类别药名治疗量维持量主要不良反应Ia奎尼丁口服0.2克每2小时1次共4次/日复律口服0.2克3～4次/日；长效制剂0.3克2～3次/日低血压、负性肌力、室内传导阻滞、严重室性心律失尝胃肠道反应普鲁卡因胺静注每5分钟100毫克共1.0～1.2克；静滴0.5%每分钟5～10毫克共1～2克；口服0.5～1.0毫克5次/日口服0.25～0.5克每4～6小时1次低血压、室内传导阻滞、室性心律失尝长期服用发生红斑狼疮样或类风湿样改变Ib利多卡因静注50～100毫克/次每5～10分钟50毫克共250～300毫克静滴每分钟1～3毫克窦性停搏、房室传导阻滞、负性肌力、嗜睡、言语吞咽障碍、四肢抽动苯妥英钠静注100毫克（5分钟注完）以后每5～10分钟100毫克共300～1000毫克口服或静注0.1克3～4次/日头晕、嗜睡、粒细胞减少、静脉给药局部刺激、低血压、呼吸抑制、窦性停搏、室性心律失常慢心律静注100～200毫克；静滴250～500毫克；口服150～200毫克3～4次/日静滴每分钟1～2毫克；口服150～200毫克3～4次/日心动过缓、低血压、头晕Ic普罗帕酮静注70毫克/次（3～5分钟内注完）；口服150～200毫克3次/日口服100～200毫克3次/日恶心、呕吐、头痛、眩晕、立位性低血压、房室或室内传导阻滞乙吗噻嗪静注1.8毫克/千克（10分钟内注完）口服150～200毫克3次/日口服100～2003次/日恶心、呕吐、头痛、眩晕、共济失调、低血压II心得安静注0.5～1毫克（5～10分钟内注完）口服20毫克3～4次/日口服10～20毫克3～4次/日心动过缓、低血压、心力衰竭、哮喘阿替洛尔口服25～50毫克1～2次/日口服25～50毫克1次/日美托洛尔口服25～50毫克2～3次/日口服25毫克2次/日艾司洛尔静滴25～300微克/千克/分比索洛尔口服2.5～5毫克1次/日口服2.5～5mg1次/日III索他洛尔静注20～60毫克/次（＞10分钟注完）口服40～80毫克2次/日心动过缓、低血压、心力衰竭、哮喘、偶有严重室性心律失常胺碘酮静注250～500毫克；口服第1～5天600毫克/日；第6～10天400毫克/日；第11天后100～200毫克/日；口服100～300毫克1次/日心动过缓、皮肤变色、角膜微沉淀、甲状腺功能失调、严重心律失尝肺纤维化Ⅳ异搏定verapamil静注5～10毫克（5～10分钟注完）；口服60～90毫克3次/日口服80毫克3～4次/日房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭硫氮唑酮静注75～150微克/千克/次；口服60～90毫克3次/日口服60毫克房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭、皮疹V西地兰静注0.6～0.8毫克2小时后再注射0.2～0.4毫克静注0.4毫克1次/日室性心律失尝房性心动过速和房室交界处心动过速、房室传导阻滞、胃肠道反应其他氯化钾静滴0.3～0.5%1克/小时共1～2克口服1～2克3～4次/日口服1克3～4次/日心室内传导阻滞、心房停顿、胃肠道反应硫酸镁静注1～3克（将10%20毫升针剂稀释一倍）10分钟以上注完继而静滴缺镁者第一日6～9g第二日2～3克血压下降、呼吸心脏搏动停顿、心动过缓、房室和室内传导阻滞、乏力、瘫痪、嗜睡、昏迷ATP5～10毫克或10～20毫克生理盐水稀释2毫升快速推注无效者3～5分钟后可重复房室传导阻滞、心脏停搏、室性心动过速镇静剂安定5～10毫克肌注或静注顿服5毫克中药黄杨宁3～4片3次/日注：II类抗心律失常药物又称为β受体阻滞剂III类中的索他洛尔也有β受体阻滞剂作用Ⅳ类抗心律失常药物异搏定和硫氮唑酮均为钙拮抗剂以上各种抗心律失常药物的应用必须在心脏内科专科医生的指导下进行表6-2常用的抗缓慢心律失常药用法药名适应证治疗量维持量主要不良反应异丙肾上腺素高度或完全房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心脏骤停静点0.5～3微克/千克（1～2毫克置入5%葡萄糖液500毫升中滴注每分钟1毫升）同左头痛、眩晕、震颤、皮肤潮红、恶心、心绞痛加重快速心律失常舒喘灵同上口服2.4毫克3次/日同上麻黄碱高度或完全房室传导阻滞肌肉或皮下注射1次15～30毫克；口服25毫克3次/日口服25毫克3次/日神经过敏、眩晕、失眠、快速心律失尝高血压肾上腺素高度或完全房室传导阻滞、心脏骤停静脉、肌肉、皮下或心腔注射0.1%0.3～0.6毫升静滴1～4微克/分静滴1～4微克/分神经过敏、面色苍白、震颤、高血压、快速心律失常阿托品病态窦房结综合征、房室传导阻滞静脉、肌肉或皮下注射1毫克；口服0.3～0.6毫克3次/日口服0.3～0.6毫克3次/日口干、眩晕、皮肤潮红、尿潴留、青光眼加重、快速心律失常山莨菪碱（654～2）同上静注5～20毫克/次；口服5～10毫克3次/日口服5～10毫克3次/日同上普鲁苯辛同上口服15～30毫克3次/口服15～30毫克3次/日同上茶碱控释片同上口服100～200毫克2次/日口服100～200毫克2次/日快速心律失常甲状腺激素窦性心动过缓或结性心律尤其是甲状腺功能低下所致口服甲状腺素片0.1～0.2毫克/日；口服三碘甲状腺原氨酸片10～20皮克/日同左甲状腺机能亢进的表现、快速心律失常肾上腺皮质激素房室传导阻滞尤其是炎性所致静滴氢化可的松200～600毫克（24小时内）；口服强的松10毫克4次/日口服强的松10毫克4次/日肾上腺皮质机能亢进的表现钠潴留糖尿病恶化炎症播散青光眼精神病克分子乳酸钠酸中毒或高血钾引起的房室传导阻滞心脏骤停静脉快速滴入25～50毫升继而5～7毫升/千克在数小时内滴无诱发心力衰竭、碱中毒、低血钾、快速心律失常烟酰胺病态窦房结综合征静滴400～800毫克/日（个别可增至2000毫克）2～4周口服2500毫克/日恶心、呕吐、上腹部灼热感、皮肤潮红、瘙痒（三）非药物治疗1.刺激迷走神经的机械方法有快速心律失常发作史的患者应掌握常用的刺激迷走神经机械方法通过反射性地兴奋迷走神经从而达到终止心动过速的目的常用的方法有：（1）捏鼻用力呼吸法（2）深吸气后摒住气用力作呼气运动法（3）刺激咽喉引起恶心或呕吐法（4）压迫眼球法嘱患者闭眼向下看用手指在眶下压迫眼球上部（角膜以上）先右后左不可两侧同时压迫注意避免引起视网膜剥离和其它眼球损伤(5)按摩颈动脉窦法按摩位置相当于甲状软骨上缘水平颈动脉搏动最明显处先压右侧10～15秒无效时再试左侧不可两侧同时按摩以免引起脑部明显缺血有脑血管蹭者禁用采用后两种方法必须听诊或纪录心电图一旦心动过速停止立即停止按摩与压迫2.体外直流电复律与电除颤分别用于终止异位快速心律失常和心室颤动用高压直流电短暂经胸壁作用于心脏使正常与不正常起搏点同时除极恢复窦房结的最高起搏点各种药物不能控制的心房扑动、心房颤动、室性或室上性心动过速可考虑同步直流电复律即利用患者心电图上的R波触发放电以避免在易颤期除极引发心室颤动但洋地黄中毒所致者不宜使用心室扑动或心室颤动则用非同步直流电复律该法疗效迅速可靠安全是快速终止上述快速心律失常的主要方法但并无预防发作的作用3.心脏起搏法（1）快速心律失常应用食道心脏调搏法或导管介入心脏起搏法采用S1S1分级递增刺激法或S1S2程控期前刺激法终止折返性快速型心律失常和心室颤动（2）缓慢心律失常包括临时性心脏起搏或永久起搏治疗缓慢心律失常临时性心脏起搏的适应证有：①因急性或临时性因素（如缺血、炎症、药物、电解质紊乱、心脏手术等）引起的、心室逸搏频率缓慢的症状性二度或三度房室传导阻滞②急性心肌梗塞发生缓慢性心律失常③预防性或保护性起搏：适用有心动过缓史、或心电图有双或三束支传导阻滞史将要接受药物或电复律治疗、或心脏介入性导管诊治、或全身麻醉及大手术时的预防性起搏④植入永久性起搏器之前反复发作阿～斯综合征者的过渡性治疗；或植入的永久性起搏器失灵需要更换起搏器而有起搏依赖的患者永久起搏适用于：①三度房室传导阻滞伴有：有一过性头晕、近似晕厥和晕厥；伴有充血性心力衰竭；虽无症状但逸搏心率＜40次/分或证实有心脏停搏＞3秒；因其它情况必需应用对逸搏心律有抑制作用的药物治疗；房室交界区消融术所致的三度房室传导阻滞逸搏心率传导很慢②有症状的持久性或间歇性二度房室传导阻滞不论传导阻滞区的部位或传导阻滞类型（莫氏II型或I型）③心房颤动、心房扑动或偶尔室上性心动过速合并完全性或高度房室传导阻滞并具备①中任何一项者但必须确定心动过缓不是由于洋地黄或其它能损害房室传导功能的药物所致④心肌梗塞后持续存在的高度或三度房室传导阻滞其传导阻滞区在希氏-浦肯野系统内（双束支传导阻滞）；或心肌梗塞发生束支传导阻滞且有一过性高度房室传导阻滞患者⑤双分支传导阻滞有间歇性三度房室传导阻滞、且伴有症状性心动过缓⑥双分支或不完全性三分支传导阻滞伴以间歇性莫氏II型房室传导阻滞不论是否伴有房室传导阻滞所致的症状⑦病态窦房结综合征（病窦综合征）伴有证实的有症状的心动过缓；某些病窦综合征伴有的有症状的心动过缓系因长期服用某种或某些药物所致但又没有其它治疗方法可以替代这种或这些药物⑧对儿童患者永久性起搏的适应证有：二度或三度房室传导阻滞伴以有症状的心动过缓；高度或三度房室传导阻滞伴以明显的体力或运动耐量降低；病窦综合征伴以有症状的心动过缓；先天性房室传导阻滞而逸搏心律的QRS宽或传导阻滞区在希氏束以下；心脏手术后的高度或三度房室传导阻滞持续3～4周后仍无恢复迹象⑨颈动脉窦刺激（压迫）引起明确的反复发作的晕厥；或在未用任何有抑制窦房结或房室传导作用的药物的情况下轻压颈动脉窦引起＞3秒的心脏停搏4.射频消融射频消融属于根治性治疗适合于旁路引起房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动、局灶性心房颤动和特发性室性心动过速等随着新的器械的不断开发射频消融将来有可能更多地应用于器质性心脏病性室性心动过速的治疗5.手术治疗为根治性治疗因其创伤大、花费高、康复慢仅用于少数旁路所致的房室折返性心动过速及因其它心脏病需手术治疗（如陈旧性心肌梗塞室壁瘤形成伴室性心动过速需要行冠状动脉搭桥术者）、或经多位有经验的心脏内科医生多次导管消融失败的患者

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