结肠癌晚期肠梗阻如何治疗

结肠癌一、病理（一）大体形态分型（图2-87）1.肿块型结肠癌2.浸润型结肠癌3.溃疡型结肠癌图2-87结肠肿瘤大体型态分型1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大呈半球状或球状隆起易溃烂出血并继发感染、坏死.该型多数分化较高侵润性小生长较慢好发于右半结肠.2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润有显著的纤维组织反应沿粘膜下生长质地较硬易引起肠腔狭窄和梗阻.该型细胞分化程度较低恶性程度高出现转移早.好发右半结肠以远的大肠.3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润早期即可出现溃疡边缘隆起底部深陷易发生出血、感染并易穿透肠壁.细胞分化程度低转移早.是结肠癌中最常见的类型好发于左半结肠、直肠.（2）组织学分型1.腺癌大多数结肠癌是腺癌约占4分之3腺癌细胞可辨认排列成腺管状或腺泡状按其分化程度可分为3级Ⅲ级分化最差细胞排列为片状或索条状.2.粘液癌癌细胞分泌粘液在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指有称作印戒细胞癌）在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应癌细胞在片状粘液中似小岛状.分化低予后较腺癌差.3.未分化癌癌细胞小形状与排列不规则易侵入小血管及淋巴管侵润明显.分化很低予后最差.（3）临床分期Ⅰ期（DukesA期）：癌局限于肠壁内A0期：癌局限于粘膜A1期：癌局限于粘膜下层A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜Ⅱ期（DukesB期）：癌侵润至肠壁外Ⅲ期（DukesC期）：伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜）Ⅳ期（DukesD期）：已有远脏转移（4）扩散转移1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润并向肠壁深层发展沿纵轴上下扩散较慢且累及肠段一般不超过10公分.癌侵及浆膜后常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连.2.结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散但也有不依顺序的跨越转移.（1）结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内.（2）结肠旁淋巴结位邻近结肠壁的系膜内.（3）系膜血管淋巴结位结肠系膜中部的血管旁也叫中间淋巴结组.（4）系膜根部淋巴结位结肠系膜根部.癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多如浆膜下淋巴管受侵则淋巴转移机会更大.3.血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏后到肺、脑、骨等其它组织脏器.血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管胁脉内但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行.4.侵润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器.癌细胞脱落在肠腔内可种植到别处粘膜上脱落在腹腔内可种植在腹膜上转移灶呈结节状或粟粒状白色或灰白色质硬.播散全腹腔者可引起癌性腹膜炎出现腹水等.2、临床表现（一）早期症状最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状而后出现排便习惯的改变如便次增多腹泻或便秘便前腹痛.稍后即可有粘液便或粘液脓性血便.（2）中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现其中尤以贫血、消瘦为著.（3）肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状如腹胀腹痛（胀痛或绞痛）便秘或便闭.体检可见腹隆、肠型、局部有压痛并可闻及亢强的肠鸣音.（4）腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块质硬形体不规则有的可随肠管有一定的活动度晚期时肿瘤侵润较甚肿块可固定.（5）晚期表现有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象以及恶病质直肠前凹肿块锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现.左半与右半结肠癌肿由于2者在生理、解剖及病理方面的差异其临床特点也表现不同.右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大粪便在此较稀结肠血运及淋巴丰富吸收能力强癌肿多为软癌易溃烂、坏死致出血感染故临床表现以中毒症状为主.但在病情加重时也可出现肠梗阻表现.左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小粪便至此已粘稠成形且该部多为侵润型癌肠腔常为环状狭窄故临床上较早出现肠梗阻症状有的甚至可出现急性梗阻.中毒症状表现轻出现晚.3、诊断结肠癌的早期症状多不为病人注意就医时也常以痢疾、肠炎等病处理一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期因此如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时需作进一步检查.（一）X线检查包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查.对结肠肿瘤病人以后者为宜.其蹭征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等.对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳.对有结肠梗阻症状的病人不宜做全消化道钡餐检查因钡剂在结肠内干结后排出困难可加重梗阻.（2）结肠镜检查乙状结肠镜直筒式最长30公分检查方便可直视下活检适合乙状结肠以下的蹭.纤维结肠镜长120~180公分可以弯曲可以观察全结肠能作电切电凝及活检可发现早期蹭.当前述检查难以确诊时可作此项检查.（3）B型超声扫描、CT扫描检查均不能直接诊断结肠癌但对癌肿的部位大小以及与周围组织的关系淋巴及肝转移的判定有一定价值.（4）血清癌胚抗原（CEA）对结肠癌无特异性其阳性率不肯定.值高时常与肿瘤增大有关结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值复发前数周可以升高故对判定预后意义较大.4、鉴别诊断（一）结肠良性肿物病程较长症状较轻X线表现为局部充盈缺损形态规则表面光滑边缘锐利肠腔不狭窄未受累的结肠袋完整.（2）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性蹭病史方面各有其特点大便镜检都可能有其特殊发现如虫卵、吞噬细胞等痢疾可培养出致产.X线检查蹭受累肠管较长而癌肿一般很少超过10公分.肠镜检查及病理组织学检查也不同可进一步确诊.（3）其它结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄为可复性.阑尾脓肿；

有腹部包块但X线检查包块位盲肠外病人有阑尾炎病史.5、治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法并可辅以化疗免疫治疗、中药以及其它支持治疗.（一）手术治疗1.术前准备除常规的术前准备外结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前2天进少渣或无渣饮食；

术前1~2天服缓泻剂若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠根据有无排便困难可于术前一日或数日进行.②肠道消毒：杀灭肠道内致产尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等以及革兰氏阴性需氧杆菌.其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵）后者可用磺胺类药物新霉素、红霉素、卡那霉素等.肠道准备充分可减少术中污染减少感染有利愈合.目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂保持一定的渗压）用量4~8升蹲坐于排便装置上.可同时达肠道清洁和消毒的目的.2.手术方法（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿.切除范围：回肠末端15~20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半连同所属系膜及淋巴结.肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结.切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）.右半结肠癌切除术保留结肠中动脉右半结肠癌切除术切除结肠中动脉右半结肠癌切除术（2）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿.切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠连同所属系膜及淋巴结.切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合.左半结肠癌切除术（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿.切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲.切除后作升、降结肠端端吻合.若吻合张力过大可加做右半结肠切除作回、结肠吻合.横结肠癌切除术（4）乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位除切除乙状结肠外或做降结肠切除或部分直肠切除.作结肠结肠或结肠直肠吻合.乙状结肠癌切除术（5）伴有肠梗阻病人的手术原则术前作肠道准备后如肠内容物明显减少病人情况允许可作一期切除吻合但术中要采龋护措施尽量减少污染.如肠道充盈病人情况差可先作肿瘤近侧的结肠造口术待病人情况好转后再行2期根治性切除术.（6）不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛或与周围组织、脏器固定不能切除时若肠管已梗阻或不久可能梗阻可用肿瘤远侧与近侧的短路手术也可作结肠造口术.如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时可用局部姑息切除以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状.3.术中注意事项（1）开腹后探查肿瘤时宜轻勿挤压.（2）切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管防止挤压血行转移.并由系膜根向肠管游离.（3）在拟切断肠管处用布带阻断肠管减少癌细胞肠管内种植转移.有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重加生理盐水50毫升稀释保留30分钟后分离肠管.（4）与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除.（5）关腹前要充分的冲洗腹腔减少癌细胞种植与腹腔感染.（2）药物治疗1.化学药物治疗手术后的病人化疗一般一年~一年半内可使用2~3个疗程常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU）也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等5-FU每个疗程总量可用7~10克.可口服或静脉给药最好加入葡萄糖液中滴注每次250毫克每日或隔日一次.如果反应较大如恶心、食欲减退、无力、白细胞和血小板计数下降等可减少每次用量或加大间隔期.骨髓抑制明显时可及时停药.口服法胃肠道反应比静脉给药大但骨髓抑制反应轻.用药期间必须注意支持治疗并用减少副作用的药物.癌肿未能切除的病人行化疗有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用但效果较差维持时间短如病人一般情况差时副作用显著反而加重病情不宜应用.2.免疫治疗可以提高病人抗肿瘤的能力近年来发展很快诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等已逐渐广泛应用不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行.3.中药治疗可改善症状增强机体的抗病能力减少放疗、化疗的副作用有的中药有直接的抗癌作用如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等.用药时可辨证、辨病兼顾加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物.6、预后结肠癌予后较好根治术后总5年存活率可达50%以上若为早期病人5年存活率可达到80%以上而晚期只有30%左右.结肠癌手术以后要定期到医院检查和复查并且作好康复措施具体治疗后的存活时间还是同个人的身体体质以及康复环境以及手术后的放化疗有关系.结肠癌的发病原因目前尚未真正搞清楚结肠癌能不能遗传医生们的意见也不一致.国外曾调查过某一家族75年共有血缘亲属650人以上其中96人为恶性肿瘤患者多数是患结肠癌并伴有其它器官的腺癌.还有人统计发现结肠癌患者的同胞发生结肠癌的危险性比一般人群增加5倍；

结肠癌的家族性因素比其它消化道癌多见.所以有许多医生认为遗传因素与结肠癌有关.中医食疗(1)菱粥：带壳菱角20个蜂蜜1匙糯米适量.①将菱角洗净捣碎放瓦罐内加水先煮成半糊状.②再放入适量糯米煮粥粥熟时加蜂蜜调味服食.经常服食具有益胃润肠作用(2)藕汁郁李仁蛋：郁李仁8克鸡蛋1只藕汁适量.将郁李仁与藕汁调匀装入鸡蛋内湿纸封口蒸熟即可.每日2次每次1剂具有活血止血凉血大便有出血者可选用(3)瞿麦根汤：鲜瞿麦根60克或干根30克.先用米泔水洗净加水适量煎成汤.每日1剂具有清热利湿作用(4)茯苓蛋壳散：茯苓30克鸡蛋壳9克.将茯苓和鸡蛋壳熔干研成末即成.每日2次每次1剂用开水送下此药膳具有蔬肝理气腹痛、腹胀明显者可选用另外还可选用莱服粥(5)桑椹猪肉汤：桑椹50克大枣10枚猪瘦肉适量.桑椹加大枣猪肉和盐适量一起熬汤至熟.经常服食具有补中益气下腹坠胀者可用此方(6)荷蒂汤：鲜荷蒂5个如无鲜荷蒂可用干者替代冰糖少许.先将荷蒂洗净剪碎、加适量水煎者1小时后取汤加冰糖后即成.每日3次具有清热凉血止血大便出血不止者可用此膳(7)鱼腥草莲子汤：鱼腥草10克莲子肉30克以上药用水煎汤即成.每日2次早晚服用具有清热燥湿泻火解毒里急后重者宜用(8)木瓜炖大肠：木瓜10克肥猪大肠30cm.将木瓜装入洗净的大肠内两头扎紧炖至熟烂即成.饮汤食肠此膳具有清热和胃、行气止痛(9)水蛭海藻散：水蛭15克海藻30克.将水蛭和海藻干研细末分成10包即成.每日2包用黄酒冲服此膳具有逐淤破血、清热解毒的作用(10)菱薏藤汤：菱角10个薏苡米12克鲜紫苏12克.将紫苏撕成片再与菱角、薏苡仁用水煎汤即成.每日3克具有清热解毒健脾渗湿(11)肉桂芝麻煲猪大肠：肉桂50克黑芝麻60克猪大肠约30厘米.猪大肠洗净后将肉桂和芝麻装入大肠内两头扎紧加清水适量煮熟去肉桂和黑芝麻调味后即成.饮汤吃肠此膳外提中气下腹坠胀大便频者可选用(12)大黄槐花蜜饮原料：生大黄4克槐花30克蜂蜜15克绿茶2克.制法：先将生大黄拣杂洗净晾干或晒干切成片放入砂锅加水适量煎煮5分钟去渣留汁待用.锅中加槐花、茶叶加清水适量煮沸倒入生大黄煎汁离火稍凉趁温热时调拌入蜂蜜即成.用法：早晚2次分服.功效：清热解毒凉血止血.本食疗方适用于大肠癌患者引起的便血血色鲜红以及癌术后便血等症(13)马齿苋槐花粥原料：鲜马齿苋100克槐花30克粳米100克红糖20克.制法：先将鲜马齿苋拣杂洗净入沸水锅中焯软捞出码齐切成碎末备用.将槐花拣杂洗净晾干或晒干研成极细末待用.粳米淘洗干净放入砂锅加水适量大火煮沸改用小火煨煮成稀粥粥将成时兑入槐花细末并加入马齿苋碎末及红糖再用小火煨煮至沸即成.用法：早晚2次分服.功效：槐花性凉味苦有清热凉血、清肝泻火、止血的作用.本食疗方适用于大肠癌患者引起的便血血色鲜红症.中医辨证治疗热毒壅盛型临床表现腹部胀痛大便次数增多便里常常有脓血和粘液胃纳不佳苔黄腻脉弦细.食疗药膳1、山楂田7粥：山楂20克田75克(研粉)粳米60克蜂蜜1匙加清水适量煮粥服用每日2次.2、海参木耳猪肠汤：水发海参60克木耳15克(水发)猪大肠1段约50厘米(洗净切小段)同加水煮烂调味食用.3、香连炖猪大肠：木香10克川连6克猪大肠1段约30厘米(洗净)田7末5克将木香、黄连研末和田7末一起装入猪大肠两头扎紧加水炖肠至烂去药饮汤食猪大肠.气滞血瘀型临床表现腹胀痛腹部肿块坚硬便下紫黑或脓血或里急后重舌质紫暗或有瘀斑苔薄黄脉细涩.食疗药膳1、猪血鲫鱼粥：生猪血200克鲫鱼100克大米100克.将鲫鱼除鳞去肠杂及鳃切成虚和猪血大米煮粥食用.每日1-2次.2、菱角苡仁37猪瘦肉汤：菱角15枚薏苡仁20克37米5克猪瘦肉60克(剁碎)加水煎煮至熟烂调入食盐适量服用.肝胃阴虚型临床表现腹部痛隐隐可触及肿块大便干结如粒状或形小而扁口苦口干纳呆或有呕吐舌质红脉细数.食疔药膳1、木耳金针乌鸡饮：木耳15克(水发)金针菜30克乌鸡1只(约500克)去毛及内脏.先将乌鸡炖1小时再放入木耳金针草炖至各物熟烂和盐调味食用佐膳.2、仙人粥：生何首乌60克粳米100克红枣6枚(去核)红糖适量.将何首乌煎取浓汁去渣药汁与粳米红枣同入砂锅内煮粥粥将成时放入红糖调味再煮片刻便可食用.3、双参猪髓汤：党参30克(切细、纱布包)海参约200克(浸泡好的剂量)海带50克猪脊骨连髓带肉500克(斩细)加水适量武火煮沸文火再煮3小时和盐调味去党参渣药包饮汤食肉佐膳.结肠癌的饮食原则及要求一、饮食治疗结肠的主要生理功能是吸收水分和贮存食物的残渣形成粪便结肠粘膜的腺体能分泌浓稠的粘液这种粘液呈碱性可中和粪便的发酵产物.当结肠患有癌肿时生理功能受到了破坏排便功能以及全身情况都受到了影响如腹泻、排便困难、全身消瘦等症状.如果饮食中仍不注意吃一些不易消化的食物以及促癌食品便会加重结肠癌的进展使全身衰竭.结肠癌患者一定要注意日常饮食.研究证明高脂肪膳食会促进肠道肿瘤的发生尤其是多不饱和脂肪酸虽能降低血脂但有促癌发生的作用.胆固醇本身并不致癌但与胆石酸同时反应有促癌作用说明胆石酸是促癌因素.因此结肠癌的病人不要吃过多脂肪脂肪总量占总热能30%以下动、植物油比例要适当.也就是说在一天的膳食中包括食物本身的油脂量加上烹调中用油每日脂肪要在50克以下.有的朋友惧怕冠心藏制动物脂肪很严格经常以植物油为主甚至不吃动物油这样会造成体内过氧化物过多.因为植物油中碳链不稳定、易氧化如果适当的吃些动物脂肪就会使碳链稳定不易氧化并减少体内自由基的形成所以一定要科学饮食讲究油脂的合理配比建议饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸的比为1：1：1.膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜膳食纤维丰富的蔬菜可刺激肠蠕动增加排便次数从粪便当中带走致癌及有毒物质.如果结肠癌向肠腔凸起肠腔变窄时就要控制膳食纤维的摄入因为摄入过多的膳食纤维会造成肠梗阻.此时应给予易消化、细软的半流食品如小米粥、浓藕粉汤大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等这些食品能够减少对肠道的刺激较顺利的通过肠腔、防止肠梗阻的发生.结肠癌术后的病人应同其他胃肠道手术的病人一样要遵医嘱给予饮食饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其它饮食.应注意不要吃过多的油脂要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品每一种的量不要过多.这样才能补充体内所需的各种营养.手术后初期不能正常进食时应以静脉补液为主.手术后注意加强护理和饮食营养促进病人身体恢复.肠癌早期往往有大便的改变有时便秘有时腹泻便中带血有些病人便秘和腹泻交替出现.所以对早期肠癌病人应重视调理大便在饮食中摄入含粗纤维较多的食品如土豆、红薯、香蕉、嫩叶青菜等等但加工要细致避免食物过分粗糙对肿瘤部位的刺激.含纤维素丰富的食品可以使大便有一事实上容量既可以预防便秘又可在一定程度上防止腹泻并能保证每日的规律排便.晚期肠癌病人由于肿瘤恶性生长侵入肠道内造成肠道狭窄不同程度的阻塞排便并减少对食物的容纳.这时应注意给予病人营养丰富少粗纤维的食物如蛋类、瘦肉、豆制品和细粮嫩叶蔬菜等等；

并嘱病人多喝蜂蜜水和吃香蕉、鸭梨等等其中以蜂蜜通便效果最佳.肠癌病人禁忌辛辣食物辣椒、胡椒等食物对肛门有刺激作用一定不能吃.2、一日食谱举例(术后恢复期)早餐：小米粥(小米50克)玉米面发糕(玉米面50克)拌圆白菜(圆白菜50克.加餐：苹果1个(苹果200克.午餐：包子(鸡蛋50克白菜100克芹菜100克面粉100克)汤(西红柿50克黄瓜50克淀粉10克.加餐：冲藕粉1小碗(藕粉30克白糖10克)蔬菜饼干2片(面粉20克.晚餐：大米粥50克(大米50克)馒头(面粉50克)拌豆腐(北豆腐100克)蒸蒜拌茄泥(茄子100克.加餐：甜牛奶(鲜牛奶250克、白糖5克)蛋糕50克.全日烹调用油10克盐6克。