脑部水肿

脑水肿致颅内压增高的早期表现包括嗜睡、意识水平降低等、神经影像学检查可直接发现脑水肿和相应产生的占位效应对脑水肿致颅内压增高的紧急处理包括抬高患者床头30～45度、插管和过度通气(PaCO225～30mmHg)以及使用脱水和利尿药物颅内压增高的患者应进入重症监护病房、在注意观察患者意识状态的同时也应密切观察其呼吸情况昏迷和单侧瞳孔变化为颅内压增高的晚期表现、是需要立即进行及时处理的紧急情况、以免发生危及患者生命的脑疝形成。

3.1甘露醇：急性脑水肿临床药物治疗中最常应用的为渗透性利尿药、代表性药物即20％甘露醇由于其作用强、排泄快、在绝大多数情况下是治疗急性脑水肿的首选药物临床上使用20％甘露醇经静脉注入后、血浆渗透压迅速升高、可使组织间液水分向血浆扩散、产生组织脱水、从而减轻脑水肿、降低颅内压使用时注意快速给药、250ml一般应在半小时左右输入、每6小时重复一次、急症情况下可加大剂量、最大剂量可达2g/kg甘露醇静脉注入后约20～30分钟开始显效、2～3小时颅内压降达最低水平、持续约6～8小时然而、因为有反弹现象以及长期大量使用可造成低钠血症和血尿、甘露醇的使用时间一般推荐≤5天、不宜长期使用另一方面、由于迅速增加的血容量会导致心脏负荷增大、对心功能不全的患者须慎用国内新近有报道使用半量(即125ml)20％甘露醇、认为可基本达到全量的脱水降低颅内压效果、同时又不明显增加患者的心功能尽管这方面尚缺乏循证医学证据资料的支持、但对于已有心功能不全的患者、特别是对一些高龄老年患者、临床上不妨做进一步的随机、对照、大样本观察比较另外、由于甘露醇主要通过肾脏排泄并起作用、已确定急性或慢性肾功能衰竭的患者为使用禁忌3.2复方甘油复方甘油的药理作用与甘露醇相似、也为高渗性脱水剂、但没有甘露醇的不良反应如反弹、电解质紊乱、肾损害等、特别适用于心肾功能不全的脑水肿患者因其作用温和持久而解决了慢性颅内压升高患者不能长期应用脱水剂的问题、在已有占位性水肿体征出现的患者、本药可作为首选治疗用药成人剂量通常为10％复方甘油500ml、每天1～2次、速度以2ml/min为宜由于静脉输注过快可出现血红蛋白尿、故应严格控制滴速临床上约有1％的患者可能有血尿或血红蛋白尿发生、一旦发生应立即停药、可很快消失、恢复后可继续使用临床上与复方甘油类似的药物还有甘油果糖等但此类药物对急性脑水肿、特别是正在或已经发生脑疝患者的抢救、其作用远远不及甘露醇那么直接、及时、迅捷、需要在临床使用的时机方面加以注意3.3速尿速尿作为一种临床常用的强效利尿剂、也是脑水肿药物治疗中的一个重要选择它可通过抑制髓袢升支髓质部和皮质部对氯离子和钠离子的再吸收、影响肾髓质高渗状态的形成和维持、减弱尿的浓缩功能、促进氯、钠、钾离子和水分的大量排出、进而产生强大的利尿作用、减轻脑水肿静脉使用1天的用量视需要可达120mg、一般多与甘露醇合用、可增强相互间的降低颅内压作用由于不明显增加心脏负荷、对有心功能不全的患者可酌情使用但因本药利尿作用迅速、强大、应用中要特别注意防止过度利尿引起水和电解质的紊乱3.4七叶皂苷钠七叶皂苷钠(商品名麦通纳)是从中药娑罗子成熟果实中提取出的三萜皂苷钠盐、研究表明、它具有显著降低血脑屏障通透性的作用、因此、急性治疗时可显著降低颅内高压同时、该品具有药性温和、作用持久、无反跳等特点、对于轻中度脑水肿及重症脑水肿恢复期可以持续用药七叶皂苷钠治疗脑水肿的作用机制是通过促进肾上腺皮质醇分泌、影响前列腺素代谢而发挥抗渗透作用研究发现、PGE可使血管内皮细胞收缩、增大内皮细胞间隙、从而使血脑屏障通透性增加、是构成脑水肿的主要病理生理机制之一的血管源性水肿改变七叶皂苷钠的使用可使血中PGF2a显著增加、后者作为PGE1的生理拮抗剂而发挥对抗其增加血脑屏障通透性的作用、因此、特别适用于针对血管源性脑水肿为主的治疗由于脑水肿实际上是血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿病理变化同时存在的一个过程、因此、临床治疗上将主要针对血管源性脑水肿的七叶皂苷钠和主要针对细胞毒性脑水肿的甘露醇、速尿等合用、可以取得更为明显的效果此外、国内崔乃杰等研究证实、七叶皂苷钠能显著改善氧自由基导致的脑缺血再灌注损伤和抑制神经细胞的凋亡、提示七叶皂苷钠具有神经保护作用、因此在消除脑水肿的同时可更有效地促进神经功能恢复3.5皮质类固醇激素皮质类固醇激素可降低蛛网膜下腔积血的刺激性效应所引起的头部和颈部疼痛、但没有证据表明它具有降低脑水肿的作用、因此、在急性脑水肿的治疗中其是否常规使用存有很大争议虽然加用大剂量的巴比妥可降低颅内压、但对整个预后并无益处、巴比妥在许多病例中可引起颅内压和血压的平行下降、而脑灌注最终并不能获得改善血管加压剂可以提高平均动脉压、改善脑灌注、从而降低颅内压因此、根据需要可酌情使用、此时收缩压应维持大于100mmHg、但如果平均血压水平高于110～120mmHg时、又可增加脑水肿、需要在临床上对具体病例进行具体分析和解决在医生指导下应用250ml甘露醇加10mg地塞米松、每4-6小时一次、脱水治疗、改善脑水肿、必要时可手术、皮下埋管引流以上是对脑部水肿这个问题的建议、希望对您有帮助、祝您降