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解决头痛诊断的关键在于：①对头痛的发病机理有所了解；②对常见的头痛原因及其症状特点有一个系统的概括的认识；③重视并掌握一套问诊技巧；④有目的、有重点的进行检查发病机理头痛是因头颈部痛觉末梢感受器受到刺激产生异常的神经冲动传达到脑部所致颅外组织除颅骨本身外自骨膜直至五官、口腔均对疼痛敏感；颅内组织只有静脉窦及其回流静脉、颅底硬脑以及脑底动脉对疼痛敏感脑部其余组织均对痛觉不敏感颅内痛觉经第Ⅴ、Ⅳ、Ⅹ对脑神经和第2～3对颈神经传导颅外痛觉除上述神经外尚可经交感神经传导产生头痛的主要机理有：①颅内外动脉的扩张（血管性头痛）；②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）；③颅内外感觉敏感组织发生炎症（例如脑膜刺激性头痛）；④颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）；⑤传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）；⑥五官蹭疼痛的扩散（牵涉性头痛）等在发生上述头痛过程中有致痛的神经介质参与如P物质、神经激肽A、5羟色胺（5-HT）、降钙素基因相关肽（CGRP）、血管活性肠肽（VIP）和前列腺素（PGE）等此外精神因素也可引起头痛可能与疼痛耐受阈值的降低有关与任何疼痛一样疼痛的严重程度也因人而异同一病人的头痛也可因当时的身体和精神状况不同而有所不同此外一些疾病中的头痛其产生机理也常非单一因素引起如：高血压性头痛既有与血压直接有关的血管性头痛也有与情绪紧张有关的肌收缩性头痛而血压恢复正常后后者并能得到缓解了解这些对头痛的防治有重要意义常见病因的症状特点为了便于临床系统的思考可将常见头痛的原因归纳为下列四类：一、颅内蹭引起的头痛疼痛多较剧烈多为深部的胀痛、炸裂样痛常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变（一）脑膜脑炎：属脑膜刺激性头痛颈项部也多疼痛有脑膜刺激征起病多较急骤并有发热和脑脊液的阳性所见（二）脑血管埠1．出血性脑血管埠脑出血多有剧烈头痛但不以头痛就诊以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血常因无偏瘫等神经系统局限体征而被漏诊本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐、也具有脑膜刺激性头痛特点病因多为先天性动脉瘤、动静脉畸形和脑动脉硬化血性陈旧出血性脑脊液可以确诊2．缺血性脑血管埠脑血栓一般甚少头痛但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见以下诸占可作为诊断依据：①头痛可因头位转动或直立位时诱发②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状以眩晕最多见其他可有闪辉暗点、黑朦、复视、口面麻木、耳内疼痛、视物变形等③可有轻微的脑干损害体征如眼球震颤（患者头后仰转颈使一侧椎动脉受压后更易出现）、一侧角膜反射或（和）咽反射的迟钝或消失、平衡障碍或阳性病理反射等④有明确病因如脑动脉硬化、糖尿病、冠心病以及颈椎的增生、外伤或畸形等⑤脑血流图（头后仰转颈后波幅下降达30%以上）、颅外段椎动脉多普勒超声检查（管径狭窄或/和血流量降低）、眼震电图（转颈后出现眼震）等实验室检查阳性缺血性脑血管病产生头痛的机制可能因颅内供血不足颅外血管代偿性扩张所致因此也具有血管性头痛特点3．脑动脉硬化：系因脑部缺氧引起头痛多伴神经衰弱表现有高血压者则有高血压头痛特点并有轻微神经系统损害体征眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等4．高血压脑埠高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等多见于尿毒症和子痫等（三）颅内肿物及颅内压增高：包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿（蛛网膜炎）、脑寄生虫等一方面肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移、可引起局部及邻近部位的头痛（牵引性头痛）如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛头痛呈进行性加重并有神经系统局限体征；另一方面80%的肿物患者有颅内压增高全头部呈现胀痛、炸裂痛缓慢发生者早期仅在晨起后发生（因平卧一夜后脑静脉郁血颅内压更加增高）以后逐渐为持续性痛在咳嗽、用力后因颅压突增头痛加重并有呕吐、视乳头水肿、视网膜出血、精神症状、癫痫等详见第五节（四）低颅压综合征：多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下侧卧位腰穿脑脊液压力在0.59-0.78kPa（70-80mm水柱）以下或完全不能流出起坐后突发剧烈头痛常伴恶心、呕吐、系因此时颅内压进一步下降颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致故也属于牵引性头痛平卧后头痛即迅速缓解偶或有徐脉和血压升高（五）癫痫性头痛：多见于青少年及儿童、头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛发作和终止均较突然为时数秒至数十分钟偶可长达一天发作频率不等可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍或恐怖不安等脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形也可有其他类型的癫痫发作史、癫痫家族史和有关的病因史服用抗癫痫药物可控制发作可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致（六）颅脑损伤后头痛：颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关后期的头痛相当多见大多为衰弱表现称为外伤性神经症或脑外伤后综合症但很大一部分患者或并发或单独尚有其他头痛表现机制也十分复杂常见的有血管性头痛（包括各种类型的偏头痛类血管性头痛）、肌收缩头痛、颅表神经痛以及头皮疤痕引起的头痛等系与局部血管、血管运动中枢、头皮、颈肌、颈神经根或头颈部各个神经分枝受损有关有的则和并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关少数头痛为外伤晚期并发症引起如颅内血肿、外伤性脑蛛网膜炎、低颅压综合征、自发性气脑、癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿、脑膜炎等故应详细询问病史并作有关检查明确头痛的性质和类型不宜不加分析笼统地诊断为脑外伤后遗症二、颅外头颈部蹭引起的头痛（一）最重要和常见的为血管性头痛：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重检查可见颞动脉隆起搏动增强压迫后头痛可减轻可分为两类：1．偏头痛类：均呈急性复发性发作并伴有一些特异症状（1）偏头痛：常在青春期发病部分患者有家族史多因劳累、情绪因素、经期等诱发典型者（眼型偏头痛）头痛发作前先有眼部先兆如闪辉、黑朦、雾视、偏盲等也可有面、舌、肢体麻木等与颅内血管痉挛有关约10-20分钟后继以颅外血管扩张出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛多伴有面色苍白、肢冷、嗜睡等并可有情绪和行为等改变；头痛至高峰后恶心、呕吐、持续数小时至一天恢复发作频率不等无上述先兆者称普通型偏头痛较为常见发作长者可达数日少数头痛反复发作后出现一过性动眼神经麻痹者称眼肌麻痹型偏头痛但发裁后眼肌麻痹不再恢复本病发病机制复杂近年倾向于认为诱发因素作用于中枢神经后经单胺能通路产生神经递质变化继之激活血小板引起5-HT和血栓素A2（TXA2）的释放和耗竭相继产生颅内外血管的收缩及扩张扩张管壁由于吸附5-HT产生血管过敏加之组织胺、缓激肽等参与发生头痛及其神经性血管性反应（2）丛集性头痛：成年男性多见发作时颅内外血管均有扩张搏动性剧痛以一侧眶上眶周为主伴有头痛侧流涕、鼻阻、颜面充血等持续约半小时至2小时缓解常在每天同一时间以同一形式多次发作夜间也可发生发作持续数周至2-3个月后逐渐减少减轻而停止但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作病因也未完全明了有的可能和过敏反应、外伤、蝶腭神经节或岩大浅神经蹭有关（3）颈性偏头痛：与颈椎外伤或增生有关症状类似偏头痛但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状如眩晕、耳内疼痛、咽部异物感、吞咽发音障碍等以及头痛侧上肢的麻木、疼痛、无力等颈胸神经根刺激症状随头痛恢复上述症状也均消失间歇期可有颈部活动受限、颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征有的遗有轻度持续性头痛2．非偏头痛类：无明显的发作性和特异的伴发症状多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起如感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态（脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应）以及低血糖等恒有原发病症象可资诊断此外尚有颞动脉炎多见于中老年男性部分与胶元病有关病初牙龈、枕颈部痛随后颞侧搏动性剧痛颞动脉变硬、压痛、屈曲并呈结节状局部皮肤出现红肿、红斑并有消瘦、发热、白细胞和血沉增快等全身症状蹭累及眼动脉和颅内动脉时可出现视力障碍和其他神经精神症状本病有的可自愈但仍应及早使用激素治疗（二）头颈部神经炎性头痛：枕大神经、眶上神经和耳颞神经等均可因受寒、感染或外伤引起头部神经的神经痛三叉神经第一支也可因感染、受寒等引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛称三叉神经炎或症状性三叉神经痛均详见第五章第一节（三）头颈部皮肤、肌肉、颅骨蹭引起的头痛：1．头皮的急性感染、疖肿、颅骨肿瘤均可引起局部头痛原发病灶明显诊断不难2．紧张性头痛（肌收缩性头痛）：相当多见系因头颈部肌肉持续收缩所致多为前头部、枕颈部或全头部持续性钝痛病因大多为精神紧张或焦虑所致也可继发于血管性头痛或五官蹭的头痛有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致（四）五官及口腔蹭引起的头痛：头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来属牵涉性头痛有明显的原发病征象当征象不显时如轻度屈光不正、慢性青光眼等则易漏诊1．鼻部蹭：（1）副鼻窦炎：头痛恒伴有鼻阻、流涕和局部压痛除蝶窦炎头痛可在头内深部或球后外其他多以病窦部位为主头痛程度常和副鼻窦引流情况有关故前额窦炎头痛多以晨起为重久立后逐渐减轻而上凳窦炎则反之鼻中隔偏曲可因损及鼻甲产生类似上颌窦为的头痛（2）鼻咽腔癌肿：典型者除头痛外有鼻衄、脓涕、多发性颅神经麻痹（因填塞耳咽管耳聋系传导性）和颈部淋巴结转移鼻咽腔活检可确诊少数症状可不典型应多次作鼻咽腔活检以求早期确诊2．眼部蹭：（1）屈光不正（远视、散光、老视）及眼肌平衡失调：头痛多为钝痛可伴眼痛眼胀阅读后加重并可有阅读错行或成双行现象久后可有神经衰弱表现（2）青光眼：疼痛以患眼为主扩及病侧前额急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿、混浊等；慢性者有视乳头生理凹陷扩大等测量眼压可明确诊断（3）眼部急性感染：也常引起剧烈头痛但局部征象明显不易漏诊3．耳部蹭：急性中耳炎、乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛多呈搏动性4．口腔蹭：牙痛有时可扩及病侧面部疼痛颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛咬合时关节疼痛并有局部压痛三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛发生头痛的机制及其原因大致可分为三类：①非偏头痛类血管性头痛：病在见前②牵引性头痛：见于心功不全、肺气肿等因颅内静脉郁血引起轻度脑肿胀所致③神经衰弱性头痛（神经衰弱综合征）：多见于慢性感染（结核、肝炎、小儿肠寄生虫病等）和内分泌代谢疾患（甲亢、更年期等）四、神经官能症及精神病引起的头痛临床上最常见的头痛原因是神经衰弱但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的神经衰弱表现时方能诊断头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关但有患者因血管功能失调或精神紧张头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现抑郁患者也常有头痛抑郁症状反被忽略应高度警惕癔症的头痛多部位不定性质多变且有其他癔岔现如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等有时也可出现急性头痛发作症状夸张常号哭、翻滚、呼叫除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外体检及神经系统无其他异常当询问病史及查体以吸引其注意力后头痛可明显减轻暗示治疗可迅速痊愈重性精神病中也可有头痛但很少以头痛为主诉就诊问诊技巧病史询问是诊断不可缺少的手段在头痛诊断中尤为重要有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛和癔病性头痛等完全依赖病史即可作出诊断而且查体可无异常因此掌握好问诊技巧十分重要一、首先应着重了解头痛本身的特点：如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等这样可对病因提供某些线索或诊断的方向如表浅的针刺样锐痛多系颅表神经痛一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等其中弄清头痛究竟是发作性的（有完全不痛的间歇期）还是持续性的（可有时轻有时重）尤为重要因为一旦明确为发作性头痛如果同时再了解发作的诱因可以大大缩小探索病因的范围眷找出诊断的方向如：①因头位、体位改变诱发的发作性头痛：可有低颅压综合症、短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等②晨起或夜间有头痛发作者：可有高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心机能不全（同前）和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等③和情绪、劳累等有关或诱因不明者：可有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等④受寒或受伤后短暂的锐痛发作：多为神经痛二、其次要了解与头痛同时伴发的症状也即各种原发病的应有症状：当患者自述症状时资料往往不全则可从以下三方面了解伴发症状：1．根据初步问诊中提示的线索考虑有那几种疾病的可能着重对这些疾病的应有症状逐一进行了解如对头痛伴有呕吐者自应了解有无颅内蹭偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状2．如初步问诊不能提示明确线索则不妨根据颅内-头颈部-全身-神经官能症的次序对以上各组疾病的常见症状依次加以了解如有无恶心呕吐、意识障碍、神经系统症状（肢体无力、麻木、抽搐、视力障碍等）、五官症状（流泪、鼻阻、流涕等）以及发热、躯体症状等以免遗漏早期的严重蹭3．如病人一般情况较好病程又较长则不妨从最常见的神经衰弱或癔病方面加以了解当证实确系神经衰弱后仍应排除颅脑外伤更年期和其他躯体慢性疾患引起的神经衰弱综合征三、对非初次发病者：还应询问既往的诊断、治疗和疗效以供参考检查要点检查要突出重点即根据问诊材料考虑到最大可能的某种或某几种疾病后首先加以检查以求眷肯定或否定某些诊断例如头痛而有呕吐的患者一旦病史不符偏头痛、青光眼、癫痫、胃肠道蹭等时应即考虑到颅内蹭要眷进行一系列神经系统和有关的实验室检查直至澄清诊断为止在明确头痛病因后有时还需要进一步的检查这是由于：①头痛原因可能不止一个如偏头痛患者易患高血压；脑外伤后头痛除神经衰弱表现外还可合并有其他类型的甚至颅内并发症的头痛②一种头痛的病因可继发另一种病因的头痛如副鼻窦炎可诱发眶上神经痛中耳炎可继发颅内脓肿等在临床中均应提高警惕治疗首先在于积极予防和治疗各种原发病对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物如各种解热止痛剂可根据病情顿服或短期2-3次/d服用严重者可少量服用可待因、颅痛定或二氢埃托啡等可酌情加用各种镇静剂或安定剂对焦虑烦躁者尤宜有抑郁表现者加用抗抑郁剂以上均可参考精神病学讲义在治疗上也可针对头痛发生的机理进行例如：①纠正颅内压：如颅内压高者给以脱水、利尿剂；低颅压者静脉给以低渗液等②收缩扩张的血管：如偏头痛发作时及早使用麦角制剂对非偏头痛类血管性头痛则常用含有咖啡因的复方解热止痛药如APC、索米通、米格来宁等以改善血管张力③松弛收缩的肌肉：适用于肌收缩性头痛如按摩、热疗、痛点奴佛卡因封闭等或服用弱效安定剂如安定、安宁等既有助松弛肌肉也有助于解除精神紧张④封闭罹患的颅表神经：用于颅表神经痛⑤更新蹭的脑脊液：如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛可在病情平稳后颅压不高的情况下酌情放出血性脑脊液5～10ml或再注入等量氧气以促使脑脊液的吸收更新常可使头痛迅速缓解此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛以上再介绍几种常见头痛的具体防治方法：一、偏头痛：发作时可尽早采用下列方法之一止痛：口服麦角胺咖啡因0.1-0.2g半小时后如无效可再服0.1g一日总量不超过0.6g肌注麦角新碱0.2-0.5mg无效时1小时后可重复一次肌肉注射樟柳硷4-5mg或缓慢静注2-6mg（放入50%葡萄糖40ml中）0.5%奴佛卡因皮下封闭扩张的颞动脉周围等等动脉硬化、心脑或末梢血管疾患以及妊娠者忌用麦角制剂间歇期为防止发作可选用谷维素（20-30mg）、心得安（10-20mg）、樟柳硷（1-4mg）或苯噻啶（0.5-1mg）三次/d也可服用麦角胺丁醇酰胺（首剂0.5mg逐渐增加为1-2mg2次/d不超过6个月禁忌症同麦角胺）、樟柳硷（1-4mg）、苯噻啶（0.5-1mg）三次/d葛根片、川芎注射液、活血化瘀中药、静脉注射0.5%奴佛卡因（每次10ml共20-30次）等也均有一定的疗效对病程较长、发作频繁、药物治疗无效和颞动脉扩张明显的严重患者也可酌情试行颞浅动脉结扎手术二、丛集性头痛：发作时可使用麦角制剂间歇期也可试用上述药物或用泼尼松30mg顿服连续3天后改为5-20mg每天或隔日一次3次后停药三、颈性偏头痛：颈椎牵引同时服用扩张血管药或活血化瘀中药并治疗并存的颈胸神经根炎亦可试用星状神经节封闭保守治疗无效而症状严重者可考虑作椎勾关节切除术四、肌收缩性头痛：按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用安定、安宁片等肌肉松弛剂和镇静剂也可在肌肉压痛点处用2%奴佛卡因1-2ml封闭急性颈肌劳损引起者可用醋酸可的松1ml（加1%奴佛加因1-2ml）封闭因颈椎增生或损伤引起者应加颈椎牵引并加用颈托以巩固牵引疗效五、神经炎性头痛：除按神经炎原则治疗外可在眶上切饥风池穴等处多次用2%奴佛加因0.5-1ml（或加入Vi.tB150mg或Vit.B12100μg）封闭或一次用无水酒精0.5ml封闭口服苯妥英钠或卡马西平也对止痛有效对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引头痛是有颅内炎症、缺氧、出血、肿瘤、机械损伤、颅神经、副鼻窦蹭等神经、精神因素引起的一种病症中医又称头风、脑风头痛症范围很广涉及内、外、神经、精神、五官等各科疾病分外感和内伤两大类民间治疗头痛的绝招有：1：处方：孩儿参30克野菊花20克赤芍、蔓荆子各15克蚤体10克川芎88克蜈蚣3条用法：日1剂水煎服2次药渣用布包热敷患处服药期禁房事避风寒忌辛辣疗效：用药5－10剂有效率达93.6％2：治偏头疼处方：川芎30克白芍、酸枣仁、葛根各15克天麻、僵蚕各10克白芥子、细辛各3克用法：水煎日1剂服2次疗效：用药5－10天有效率为95％

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