肾母细胞瘤完全切除且无任何转移

您好,建议遵从医嘱进行化疗!肾母细胞瘤(nephroblastoma)又称肾胚胎瘤(renalembryoma),威耳姆斯瘤(Wilms瘤),是婴幼儿最多见的恶性实体瘤之一,也是应用现代综合治疗最早和效果最好的恶性实体瘤.从20世纪20~30年代的死亡率达80%以上到目前转变为存活率达80%以上.发病率肾母细胞瘤占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的80%以上,约占小儿实体瘤的8%.统计国内6所儿科医院2133例恶性实体瘤中,有肾母细胞瘤503例(24%),诊断时年龄为1~5岁占75%,年龄最高峰是1~3岁,平均年龄是3.1岁.90%病例诊断时年龄小于7岁,罕见于成人及新生儿.男女性别及左右侧别相差不多,双侧占1.4%~10.3%,诊断时平均年龄是15个月『分型说明:』分期NWTS-3及NWTS-4分期如下:I期肿瘤限于肾内,完全切除.肾被膜完整,术前术中肿瘤未破溃,切除边缘无肿瘤残存.Ⅱ期肿瘤已扩散到肾外,完全切除.有限局性肿瘤扩散,例如肿瘤已穿透肾被膜达周围软组织;肾外血管内有瘤栓或已被浸润;曾做过活体组织检查,或在术中曾有肿瘤溢出,但仅限于腰部;切除边缘无明显肿瘤残存.Ⅲ期腹部有非血源性肿瘤残存.1.肾门或主动脉旁淋巴结链经活体组织检查有肿瘤浸润.2.术前或术中腹腔内有广泛肿瘤污染,肿瘤生长已穿透腹膜面.3.腹膜面有肿瘤种植.4.大体或镜下切除边缘有肿瘤残存.5.由于浸润周围重要组织,肿瘤未能完全切除.Ⅳ期血源性转移:如肺,肝,脑,骨.Ⅴ期双侧肾母细胞瘤:按照上述分期,把双侧蹭做不同分期.影响预后的因素在合理的综合治疗情况下决定于:1.病理组织类型及分期:对预后好的组织结构在NWTS-2,2年存活率可达90%,对预后不好的组织结构只有54%.预后好的组织结构中65%病例是属I或Ⅱ期;而预后不好的组织结构中,50%病例是属Ⅲ或Ⅳ期.有淋巴结转移的病例存活率是54%,没有淋巴结转移的存活率可上升至82%.无论如何,Ⅳ期病例预后仍差,存活率仅53%.用流式细胞光度计测肾母细胞瘤细胞DNA含量,Kaplan-Meler分析一组达到3年无瘤存活率者,细胞内DNA含量高的存活率低.近期分析一组既往未治疗的肾母细胞瘤,83例预后好的组织结构中只有3例DNA指数>1.5,而11例预后差的组织结构中10例DNA指数>1.5.未分化型肾母细胞瘤的细胞核型有很多的染色体易位及重新排列,说明基因的不稳定性『诊断说明:』诊断1.临床表现腹部肿块是最常见的症状,约75%患者均以腹部肿块或腹胀就诊.由于肿块在较小的时候不影响患儿营养及降情况,也无其他症状,故多因家长在给小儿沐浴或更衣时被偶然发现,且常因此不被家长重视而延误治疗.肿块位于上腹季肋部一侧,表面平滑,中等硬度,无压痛,早期可稍具活动性,迅速增大后,少数病例可超越中线.此时虽无远距离转移,但小儿受巨大肿瘤压迫,可有气促,食欲不振,消瘦,烦躁不安现象.肉眼血尿少见,但镜下血尿可高达25%.高血压可见于25%至63%的患者,一般在肿瘤切除后,血压恢复正常.此外,偶见腹痛及低热,但多不严重.食欲不振,体重下降,恶心及呕吐是疾病晚期的信号.肿瘤也可产生红细胞生长素导致红细胞增多症.极少数肾母细胞瘤自发破溃,临床上与急腹症表现相似.2.化验检查须做血,尿常规,血尿素氮及见,肝脏酶的测定.如疑为神经母细胞瘤,应查尿儿茶酚胺代谢产物和骨髓穿刺涂片.如患儿有高血压则肾素水平可能上升,也有报告有红细胞增多者.如肾母细胞瘤并发先天性畸形,则应查染色体.3.影像检查静脉尿路造影仍然是一重要手段,患侧肾不显影或表现为肾内肿块即患侧肾盂肾盏被挤压,移位,拉长变形或破坏.10%病例因肿瘤侵犯肾组织过多或侵及肾静脉而不显影.如小儿以腹部肿块就诊,应先做超声检查,以分辨是实质性抑囊性肿块,也可检出下腔静脉是否通畅,如疑有下腔静脉瘤栓,应做下腔静脉造影,如下腔静脉梗阻,应做上腔静脉和右心导管检查.CT可判断原发瘤的侵犯范围,与周围组织,器官的关系;有无双侧蹭,有无肝转移及判断肿块性质,因肿块包含成分不同,可提示是否为错构瘤.有的作者提出,如患侧不显影或有镜下,肉眼血尿,应做膀胱镜及逆行肾盂造影,因有报告肿瘤转移到同侧输尿管,膀胱及尿道.MRI与CT相比较,前者不用对比剂,但价格更昂贵,更易辨别肾静脉及腔静脉情况,须积累更多的经验.从节约来说,对肾母细胞瘤的诊断,一般仅用超声和静脉尿路造影也可诊断,并了解其侵犯范围.肺是肾母细胞瘤最好发的转移部位,应常规行胸部X线检查.对透明细胞肉瘤应做骨扫描,而恶性杆状肿瘤应做头部CT检查.4.鉴别诊断小儿腹部肿块的鉴别诊断应包括肾盂积水,多囊肾(multicystickidney),神经母细胞瘤,畸胎瘤和肾母细胞瘤『病理说明:』病理肾母细胞瘤是一边界清晰,有包膜的单个实体瘤,可发生于肾的任何部位,其大小不一,小者仅限于肾区;大者可上起膈下,下达盆腔,跨越中线并使主动脉和下腔静脉移位.肿瘤剖面呈鱼肉样膨出,灰白色,常有出血及梗死,则呈桔黄色或棕色,间有囊腔形成.肿瘤破坏并压迫正常肾组织,使肾盂,肾盏变形,少见的情况是肿瘤侵入肾盂,并向输尿管发展,可引起血尿及梗阻.约5%病例合并钙化,多位于既往肿瘤坏死区,呈线状位周缘被膜区,与神经母细胞瘤之分散钙化点不同.肿瘤突破肾被膜后,可广泛地浸润周围器官及组织.肿瘤经淋巴道转移至肾蒂和主动脉旁淋巴结,亦可沿肾静脉延伸入下腔静脉,甚至右心房.NWTS-3组报告11%侵入肾外静脉,3%有下腔静脉瘤栓,长入右心房者少于1%.有腔静脉或心房栓塞时产生临床表现的不及10%.血行播散可至全身各部位,而以肺转移为最常见.如无其他部位转移证据,则双侧肾肿瘤可认为双侧原发蹭,虽然双侧不对称,但在绝大多数病例其两侧肿瘤是同时发生的.罕见肾外肾母细胞瘤,可位于腹膜后或腹股沟区,其他部位包括后纵隔,盆腔和骶尾区.病理组织学它有三种结构,即间质,上皮和胚芽组织.间质可含任何结缔组织包括肌肉,软骨等成分,偶见骨质.上皮成分可象肾小管;而胚芽包含深染的细胞层.由于肾母细胞瘤的预后与构成肿瘤的结构有关,故目前将肿瘤分为二大类:1.预后好的组织结构(favorablehistologictype)典型肾母细胞瘤:一般光镜易于辨认.2.预后差的组织结构(unfavorablehistologictype)未分化型:局灶或弥散性,瘤细胞较典型者大三倍,细胞核染色质深染及不正常分裂象.上述各型肾母细胞瘤占小儿肾肿瘤的85%,其他既往误诊为肾母细胞瘤的有中胚叶肾瘤(mesoblasticnephroma),恶性杆状肿瘤(malignantrhabdoidtumor)及透明细胞肉瘤(clearcellsarcoma.恶性杆状肿瘤可以成为其他组织的原发瘤,可并发脑的胚胎瘤,是婴儿罕见而极度恶性瘤.细胞来源不清楚,似乎不是来自肾细胞.其大体标本与肾母细胞瘤相似,但易浸润周围组织,易有瘤内出血及坏死.镜下肿瘤由偏心,含空泡的核,有大而显著的核仁及含大量嗜酸胞浆的瘤细胞组成;电镜下可见有些胞浆内含包涵体.肿瘤完整切除是最主要治疗,NWTS-3的综合治疗所获4年存活率仅25%.透明细胞肉瘤多发生于3岁以前的男儿,易转移至骨如盆骨,脊柱和肋骨.经综合治疗包括各期做瘤床放疗,化疗药物除长春新碱及放线菌素D外,加阿霉素,4年存活率可达75%.肾母细胞瘤部妊娠36周后仍持续有后肾胚基称为结节性肾胚细胞瘤(nodularrenalblastoma.如肉眼可见但小则被认为是后肾错构瘤(metanephrichamartoma,Wilms小瘤,tumorlets)是与分化良好的典型肾母细胞瘤组织相同,但其直径仅为1~3.5cm.双侧肾母细胞瘤都有一些肾母细胞增生的表现;而那些肾母细胞瘤病患者中的40%将有双侧蹭.但目前肾母细胞瘤病是肿瘤的前驱表现还是与肿瘤无关的单独良性蹭,还不清楚『疾病病因:』病因从胚胎学上来说,持续存在的后肾胚基未能分化为肾小球及肾小管并呈不正常的增殖,发展为肾母细胞瘤.肿瘤可以遗传的形式或非遗传的形式出现.若属于遗传形式,则肿瘤发生得更早,更易为双侧性及多中心形式.所有双侧性肾母细胞瘤及15%~20%单侧蹭与遗传有关,但Belasc0等的病因复习中,遗传因素并不重要,仅1%~2%的患者有家族史.合并畸形在美国国家威耳姆斯肿瘤研究(NationalWilms′TumorStudy,NWTS)报告的547例肾母细胞瘤中,1.1%有虹膜缺如,4.4%有泌尿生殖系畸形如尿道下裂,假两性畸形,隐睾症.单侧肢体肥大在一般人群中为每百人中有0.003,但在肾母细胞瘤患者中,每百人中有2.9人.故对这些小儿应随访监测,如每3个月做一次超声检查,直至5~6岁『治疗说明:』治疗肾母细胞瘤是应用手术,放疗,化疗综合措施最早和最好的实体瘤之一,今分述如下:1.手术经腹腔手术,检查对侧肾和肝脏,如有可疑肿瘤,须取活体组织检查.有血运障碍的瘤组织较软而脆性大,易于破溃,操作应轻柔,以免肿瘤被挤破(术中肿瘤破溃,局部复发机会较未破溃多一倍.NWTS提出切除肾蒂或主动脉,腔静脉旁淋巴结并不能改变预后,但仔细检查及选取淋巴结活检对肿瘤分期有用.如肾静脉内有瘤栓,须切开取出瘤栓,再结扎肾蒂,这并不意味着预后恶劣.在处理巨大肿瘤的肾蒂时须格外小心,以免误伤重要血管.如肿瘤侵及肠系膜根部,十二指肠,胰头部部位,若仍拟完整切除肿瘤,将冒极大危险,则应在可疑肿瘤残存部位放银夹标记,与估计肿瘤过大,不能切除的病例相同,先用放疗,化疗,3~6月后再做二次探查术.2.放射治疗肾母细胞瘤对放疗是很敏感的,近年因用化疗,在很多场合,可不用放疗.NWTS-3对肾母细胞瘤高危患者的放疗量:年龄(月)放疗总量(cGy)出生~121,200~1,80013~181,801~2,40019~302,401~3,00031~403,001~3,500>403,501~4,000术前放疗用于巨大肾母细胞瘤,6~8天内给800~1200cGy,2周内可见肿瘤缩小,再行手术.术后放疗于术后48小时与术后10日开始,疗效无明显差异.早期做放疗并不影响切口愈合,但不宜晚于10日,否则增加局部复发机会.3.化学治疗常用的药物有长春新硷(vincristine,VCR)放线菌素D又称更生霉素(actinomycinD,ACTD)和阿霉素(doxorubicin,adriamycin,ADR),疗程方案各家不一.VCR:1.5mg/(m2·w),以1mg溶于20ml生理盐水,静脉注入,共10周,然后每2周静注1次,作为维持量.1岁以下婴儿除第一次药量外,其后减为半量,可用1mg/(m2·w),单次极量2mg.ACTD:15μg/(kg·d)*5或12μg/(kg·d)*7.将ACTD200μg溶于20ml生理盐水中,静脉注入.第1与第2疗程间隔6周,以后每3个月一疗程.1岁以下婴儿用半量,单次极量是400μg.上述两种药物比较,VCR优于ACTD,其优点有二:①VCR毒性小,主要是神经毒性如深肌腱反射减低,肌肉衰弱等,不影响血象.小儿多无不良反应或仅有2~3日低热及食欲减退.目前我们在临床上遇到疑为肾母细胞瘤患儿就开始注射VCR.②对防止肿瘤复发及转移,VCR效果更好.VCR和ACTD均由肝排泄,故在用药过程中应查肝功能.虽然VCR优于ACTD,但两药并用较单独用一种药好.ADR:40~60mg/m2,分为2~3天静脉注射,间隔4周,可重复给药.5岁以下小儿总量应低于300mg/m2,5~10岁小儿总量可达400mg/m2,2岁以下小儿须慎用,除心肌毒性外,尚易患感染.ADR对透明细胞肉瘤疗效显著.4.NWTS-Ⅳ治疗方案(见表33-28.№33-28NWTS-Ⅳ治疗方案病情手术放疗化学治疗I期-ACTDVCR24周Ⅱ期预后好的组织结构-ACTDVCR65周Ⅲ期预后好的组织结构1080cGyACTDVCRADR65周Ⅳ期预后好的组织结构1080cGyADTDVCRADR65周透明细胞肉瘤各期Ⅱ~Ⅳ期未分化型5.对巨大肾母细胞瘤估计手术切除困难或疑有肿瘤已侵入下腔静脉者,术前用化疗可使肿瘤缩校如单用化疗效果不显著,则加放疗,可减少术中肿瘤扩散机会,误诊率可达5%至10%.6.复发与转移瘤的治疗也应用手术,放疗,化疗的综合措施.除上述三药外,尚可用顺铂,环磷酰胺,鬼臼乙叉甙(etoposide,VP16,VP16-213),鬼臼噻吩甙(teniposide,VM26)等.有肺转移的经治疗后,存活率可达50%~60%,腹部复发较难处理.即使是预后好的组织结构,经综合治疗后15个月才出现转移灶,90%仍可治疗获活,但诊断后6个月内就转移的,存活率只有28%.无论如何,有报告有7处转移瘤包括腹部,胸部经综合治疗获活者.6.双侧肾母细胞瘤双侧肾母细胞瘤诊断时年龄较单侧者小,合并畸形及细胞基因缺陷机遇较单侧大10倍.应用现代影象技术及第一次手术时探查对侧肾脏可早期发现对侧肿瘤.双侧肾母细胞瘤的治疗目的是最大限度的保留肾组织,故术前最少用VCR及ACTD4周,使肿瘤缩小,如不凑效可加阿霉素和放疗1500cGy,应用影象检查监测以选适宜时间,再次手术探查.NWTS-Ⅲ建议经腹探查,如是预后好的组织结构(预后差的组织结构仅占12%),仅做双侧活检,包括取淋巴结活检.如能保留患肾在2/3以上,也可做肿瘤切除活检而不是全肾切除.必须做双侧全肾切除及肾移植时,须在化疗药应用2年以后,以免肿瘤复发.Penn报告有15例双侧肾母细胞瘤在停药一年以内做肾移植,7例肿瘤复发;另5例在化疗2年后做肾移植无一例出现肿瘤复发.经上述诊断及治疗手段,在NWTS中同期诊断的存活率可达87%,不同期诊断的则降为40%.又双侧肾母细胞瘤结构可能不一样,故须双侧分别送病理检查.8.成人肾母细胞瘤预后较小儿差,有一组31例中I及Ⅱ期3年存活率为48%,Ⅲ及Ⅳ期为11%,可能因肿瘤大和预后差的组织结构多.化疗同小儿,只是各期均用放疗.治疗的并发症肾母细胞瘤的综合治疗可并发致病率及死亡率.ACTD和ADR可加重放疗的毒性,常见骨髓抑制和胃肠道症状.放疗病人中约6%可发生早期或晚期肝功能障碍.虽然阿霉素有心肌毒性,如剂量不超过前述之方案则罕见发生.放疗在骨科方面的合并症有脊柱发育不良及脊柱侧弯.由于放疗对卵巢的损害可致第二性征发育不良及原发性闭经,沪泡刺激素及黄体素均增高.妇女如有生育能力则围产期小儿死亡率及产出低体重儿的机遇高.放疗后长期存活者第二瘤的发生率可高达3%~17%,常见的有软组织肉瘤,白血并甲状腺瘤和肝癌,也曾有报告发生结肠癌者.年幼小儿如有巨大肿瘤时,手术合并症也不少见,应注意避免损伤主动脉及其主要分枝.尤须注意肠系膜上动脉和对侧肾动脉.因之,如何应用损害最小的治疗,使患儿能健壮成长,仍须不断采用新药,新疗法,继续总结提高。