牙龈红肿疼痛，有白点小包

正常的口气应该是清冽沁人，略带甜味的，还带有与盛开的栗子花香相似的香味。口臭(malodor)分为广义的口臭和狭义的口臭。在英文中的halitosis是指来自胃肠道的口臭。还有一种现象，称为口臭恐惧症(halitophobia，患者没有任何客观的口臭证据，但自觉患有口臭。口臭是一种常见的现象。据美国牙科学会(ADA)1995年的调查，92％的牙科医生遇到过因口臭而求治的病人；将近50％的牙科医生每周都会遇到6个以上口臭的病人。在更广泛的社会调查中，将近65％的人曾经有过口臭的经历。男性的口臭发病率明显高于女性，但女性就诊人数大大多于男性。许多口臭病人都为此而感到苦恼，到处求医而不得其法。更多的人则对此缺乏清楚的认识，茫然无知。与此同时，市面上也出现了越来越多的产品，宣称可祛口臭而招揽顾客。臭的关注可以追溯到公元前1550年。但真正对它进行比较系统、全面和科学的研究，还是近年来的事情。最近，在美国、加拿大、比利时、意大利、英国、日本等地，出现了一些专门诊断和治疗口臭的科室、诊所和中心。1993年和1996年，分别在以色列和比利时举行了国际性的，以口臭为专题的研讨会，成立了国际性的学会(TheInternationalSocietyforBreathOdorResearch。1、口臭的原因。口臭是潜伏在牙面和舌背的厌氧菌在分解蛋白质、肽和氨基酸后，产生带臭味的，含硫的挥发性成分(volatilesulphidecompounds,VSCs)所致。蛋白质中有两个含硫的氨基酸组成成分，即胱氨酸(cystine)和蛋氨酸(methionine。它们分解后产生的含硫化合物主要是硫化氢(hydrogensulphide)和甲基硫醇(methylmerecaptan。其次是二甲基硫化物(demethylsulphide)和二甲基二硫化物(dimethyldisulphide。此外，还有一些有机酸也与口臭有关，如丁酸(butyric)和丙酸（propionic），以及象吲哚（indole）、甲基吲哚（skatole）和尸胺（cadaverine）这样的化合物。口腔内至少有82种微生物在代谢过程中能够产生硫化氢、甲基硫醇和脂肪酸。这些细菌主要是梭杆菌(Fusobacterium、嗜血杆菌(Haemophilus、韦荣球菌(Veillonella)和齿垢密螺旋体(Treponemadenticola)等。舌表面有大量脱落的上皮细胞碎屑、食物残渣、死亡的白细胞和细菌；龈下菌斑和牙齿邻面菌斑表面粗糙，都是厌氧菌理想的藏身之地。细菌的活性部分受到免疫球蛋白的影响。唾液中的IgA能够抑制细菌活性。所以，舌面和牙面的厌氧菌的增多可能与IgA缺乏有关。大约有0.1％的人患先天性IgA缺乏。除了遗传因素外，还有获得性IgA缺乏的疾病，这些病人容易患呼吸道感染、过敏、关节炎和多种自身免疫性疾病。多伦多大学在对155个免疫缺损病人的调查中发现，137人有明显的口臭。与口臭关系最密切的疾病是龋病、牙周病和口腔癌。有些研究报告指出，这些疾病的严重程度与口臭的严重程度成正比。除了口腔疾病外，口腔附近器官的疾病，如扁桃体结石、鼻窦炎、鼻息肉、呼吸道异物等，也是导致口臭的比较常见的原因。许多全身性疾病在没有得到很好控制的情况下，病人呼出的气体中会带有某些特殊的味道。如糖尿病病人的口气带水果味、肾功能衰竭病人的呼吸带鱼腥味、肝硬化病人的口腔内有强烈的硫磺味。但是，口臭的病因远不止这些疾病。口腔治疗中常用含丁香油和木榴油的材料，它们在口腔内分解时产生令人不愉快的气味，而被认为是口臭。睡眠时唾液分泌减少，舌颊肌肉基本上处于休息状态，也易导致口臭。还有人发现，口臭与人的情绪有关。那些容易激动、发怒或者忧郁的人，比较容易发生口臭。激素的变化，如月经期，怀孕期等也比较容易发生口臭。饮食习惯对口臭的形成起重要作用。洋葱、蒜、动物脂肪等食物都会引起特殊的口臭。这种口臭甚至不能靠刷牙清除。有些病人服用某种药物后会产生口臭，如二甲基硫化物、奎宁和抗组织胺类药物等。但这些口臭都是一过性的，与食物或药物有关，所以比较容易鉴别。心理性口臭是病人自我感觉，但实际上并不存在的口臭。此类病人有明显的心理因素表现。人们普遍有一种错觉，认为胃肠道疾病也是产生口臭的重要原因。实际上，食道在不进食的时候是处于封闭状态的。只有在打嗝的时候才有胃肠道的气体通过口腔排出。所以，经常可以感觉到的口臭与胃肠道的关系不大。但有一些比较严重的胃病，如胃癌、吸收不良综合征等，加上食道封闭不良，常伴有持续性的口臭。2、口臭的诊断和鉴别诊断。一种物质必须以气体形式存在，并到达鼻腔上部的感受器，才能够被闻到其气味。在没有科学仪器监测口臭之前，检测和诊断口臭基本上是一种主观的实践。人们对口臭的判断往往受其健康状况，疲劳程度和心情好坏的干扰。各人的敏感程度和经验也不同程度地影响他们对口臭的鉴别和判断。还有，某一人种对另一人种的口腔气味还有一定程度的歧视排斥。在日常生活中，对口臭的判断，有如下的方法。1．生活密切接触的人的反馈：人的大脑有一种特殊的能力，几乎可以完全抑制自身的气味。其原因还不清楚，这可能与动物长期进化过程中逐渐形成的自我保护功能有关。与病人接触密切的人可以知道口臭的好发时间，诱发因素和加剧因素。2．匙测试法：用匙刮取舌背后部的菌斑和残渣，由自己或他人嗅之。3．家庭微生物检测：这种方法是由MitchellM.Strumpf发明的。具体做法是先请病人做数次深呼吸，令舌面尽量干燥，然后用二支消毒棉签在病人的舌背中线处加压转动，尽量多收集舌面的覆盖物。测试者将棉签插入二个盛有特殊基质的试管底部，立即封口，开始计算时间。如果在不到30分钟的时间内在棉签插入部呈现黄褐色，并出现彩色斑点，说明很可能有口臭；如果上述现象在30~90分钟内出现，说明病人偶有口臭发生；如果超过90分钟，则表明很少发生口臭。在做这种检测前至少4小时内，不要进食或饮水。4．舔腕检测：这种做法是让病人吐一些唾液在手腕处并舔干之，然后由检测者嗅唾液挥发以后的部位。这种方法的可靠性不高。如下的检测方法是在诊所内使用的。1．口臭法官检测法：即由有经验的医生扮演“法官”的角色，直接检查病人，作出诊断。这种方法可称为口臭诊断中的黄金标准。2．微生物和真菌检测法：包括细菌培养方法、检测与口臭有关的微生物的DNA或RNA探针法、诊断念珠菌病的细胞涂片法检测法。这些方法还有待进一步改进，因为它们的结果还缺乏一致性。还有—种BANA检测法，它可以检测牙结核杆菌、牙龋溶血性链球菌、福氏溶血性链球菌、二氧化碳吞噬菌。这些细菌都产生胰蛋白酶样酶，它可以水解合成肽(BANA。这些方法的缺点在于无法定量，难以确定口臭的原因。一般来说，这些方法对顽固性口臭的有针对性的治疗比较适合。3．唾液培养检测：先请病人吐出1~2ml唾液到空的培养皿内，马上盖好盖子，放入37℃的培养箱内5分钟。然后把培养皿送给“法官，在离开鼻子4cm的地方嗅其气味。这与舔腕检测法相似，简单易行，但不够准确。4．挥发性硫化物检测法：目前在市场上只有一种这样的仪器。而且，其敏感度不高，特异性不强。5．人工鼻：采用电脑分析的方法鉴别口臭。它能够分辨出病人呼出的气味是来自食物、药物、化妆品或其它物质。现在用得比较多的仪器有从AbiodentHalimeter系统，它能够对病人呼出的气体进行分辨和定量检测，但还需要结合特殊感觉测定和细菌学检测，要花费比较长的时间才能得到结果。而且此系统的仪器需投资相当大，难以在临床广泛应用。手提式硫化物监测仪(Halimeter)比较简单，价格便宜，能够在短时间内得出比较客观的结果，所以被广泛应用。但它对甲基硫醇的敏感性不如对硫化氢。故有可能出现误诊。Periotemp则通过测定牙周袋的温度来提供客观的数据，用以辅助诊断口臭。此外，还有BANAtest，modifiedOratest可以作为辅助方法对口臭作出诊断。目前大多数医生对口臭的诊断多使用主观的方法。如上所述，这种方法受许多因素干扰。但在非教学科研单位，此法仍不失为一种权宜之计。在这种情况下，诊断口臭并不难，难的是判断口臭的准确来源。顾名思义，口臭就是来自口腔的气体带异味。所以必须首先判断此气体来自口腔还是鼻腔。让病人交替进行张口呼气和闭口呼气，就不难作出判断。口臭还有随着谈话时间的延长而变得越来越明显的特点。但经过漱口、清洁口腔等措施，口臭则会好转。对病人作出口臭诊断时，应安排一个特定的时间，要求病人在此时间前至少两个小时内不进食，不喝水，不漱口，不抽烟，不嚼口香糖之类的东西，不要使用香水、口红等可能影响诊断的化妆品。如果病人在服用抗菌素，也应该在就诊前两天停用。为了使诊断更加准确，最好有与病人接触最多的人(如丈夫或妻子)相伴，提供更加详细，更加客观的资料。诊断了口臭后，要找出口臭的来源。在口腔内，口臭发生的常见部位有舌背(尤其是舌根部、龈下、牙齿邻面、不良修复体(如悬突、冠边缘、食物嵌塞部、根尖脓肿、活动义齿等。来自口腔和舌的口臭有如下特点。1．让病人捏住鼻子呼气，仍然可以闻到异味。2．舌背后三分之一有比较厚的舌苔，彻底清除舌苔后口臭消失。3．在充填体或修复体的下方或周围有食物残渣，清除后口臭消失。4．口腔内有溃疡，口臭随溃疡的好转和愈合而减轻和消失。5．牙周袋深度超过4毫米，有龈缘炎，有流血或溢脓。6．充填体松动、龋洞、牙槽脓肿、结石、不良修复体。7．病人正在服用抗菌素可能诱发真菌感染。8．病人患口干综合征时可能有口腔内菌群失调。9．扁桃体感染、肿大。有的时候，来自鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔异物、先天性发育异常(如腭裂、扁桃体结石等疾病的异味也很容易与口臭混淆，需仔细寻找，逐一排除。鼻腔和上呼吸道区域产生的口臭是由于睡眠时分泌的粘液没有及时排出，在局部积聚而致。在清醒状态下，粘液则主要积聚在后鼻腔。过敏病人有明显卡他症状，往往不容易产生口臭，但夜间的分泌量减少，或合并感染时，口臭的发生率就大大增高。此类病人的口臭在早上特别显著，起床一小时后就明显减轻。所以有些人称之为“清晨口臭。来自鼻腔、鼻咽、鼻窦和口咽部的口臭有如下特点。1．口臭主要发生在早上，舌背没有明显舌苔。2．病人体温增高，咽周淋巴结肿大。3．病人有过敏体质，自觉鼻后部有分泌物，口臭主要发生在早上。4．有慢性鼻窦炎病史，最近又有鼻窦炎症状。5．排除口腔的致病因素后，口臭症状没有明显改善。这类口臭容易与口腔因素引起的口臭同时存在，因为局部通气不好，分泌物增多，细菌容易滋生。而口腔卫生状况改善可以使口臭明显减轻。如果排除了口腔和鼻腔的病因后口臭还没有消除或明显改善，则必须考虑病人是否有消化道疾病、全身性疾病，如气管炎、肺部炎症、肾功能衰竭、恶性肿瘤、代谢性疾病、生化因素失调等。口干综合征也是产生口臭的常见因素之。唾液减少后，唾液中的抗菌物质也减少，口腔内的菌丛就失去平衡。除了口干综合征外，还有许多疾病会引起唾液分泌减少。唾液分泌减少在50岁以上的老人中也比较多见。这种口臭的特点是。1．病人的唾液减少。2．病人的根面龋和继发龋发病率比较高。少数患全身性疾病的病人也会发生口臭。如糖尿病病人出现体重失控、病情反复、口干明显等症状的时候，说明病情失控，这时容易发生口臭。全身性疾病发生的口臭往往与病情的反复有关，持续时间比较短，而且多通过肺部排出。这类口臭与挥发性含硫物质关系不大，而与挥发性血源性物质有关，它们不属于本文讨论的内容。

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