眼睛离近了看不清楚，大约将近一米能看清楚，尤其是看

你好：动眼神经损伤比较常见病因多样.其治疗方法因病因不同其选择原则有明显差异.治疗效果也与病因和治疗是否及时关系密切.（一）外伤：眼眶及眶尖骨折：可直接损伤视神经动眼神经滑车神经外展神经及三叉神经而出现颅神经麻痹；骨折引起的眶内出血压迫眼外肌使眼外肌瘫痪以上下斜肌最易受损；眼外肌挫伤继而肌肉出血可使受损伤的肌肉瘫痪以提上睑肌最易受累；损害海绵窦由于颈内动脉海绵窦瘘而发生搏动性眼球突出及眼外肌瘫痪；眼眶骨折及因此而引起的在此区内的动眼神经及交感神经纤维均严重受损时可因副交感及交感两种神经纤维的功能障碍掺杂作用而致瞳孔大小仍如常人但对光反射消失.眼内肌瘫痪有时可因眼球被撞伤及睫状神经节受伤引起.颅脑损伤：血肿脑挫裂伤等导致颞叶钩回疝直接压迫动眼神经可出现动眼神经麻痹；弥漫性轴索损伤等剪切力损伤使动眼神经从中脑处撕脱或与床突韧带挤压引起动眼神经损伤；中脑血肿直接压迫动眼神经核；外伤性蛛网膜下腔出血也可引起瞳孔改变等动眼神经麻痹症状.（二）脑肿瘤：海绵窦肿瘤包括原发或继发于海绵窦肿瘤都可损伤动眼神经及海绵窦内的其他颅神经而出现颅神经麻痹症状；岩骨尖肿瘤特别是此处的脑膜瘤及三叉神经鞘瘤等累及动眼神经；脑干肿瘤特别是中脑肿瘤直接累及动眼神经核；斜坡肿瘤如脊索瘤和粘液瘤大都位于颅底可侵及颅中窝鞍区鞍旁因此可累及动眼神经出现动眼神经损伤症状.（三）动脉瘤：最多见的是颈内一后交通动脉瘤的直接压迫动眼神经；基底动脉上段的动脉瘤也可引起多根颅神经损害和双侧动眼神经麻痹；其他部位动脉瘤也可引起动眼神经损伤但相对少见.你好：动眼神经损伤比较常见病因多样.其治疗方法因病因不同其选择原则有明显差异.治疗效果也与病因和治疗是否及时关系密切.（一）外伤：眼眶及眶尖骨折：可直接损伤视神经动眼神经滑车神经外展神经及三叉神经而出现颅神经麻痹；骨折引起的眶内出血压迫眼外肌使眼外肌瘫痪以上下斜肌最易受损；眼外肌挫伤继而肌肉出血可使受损伤的肌肉瘫痪以提上睑肌最易受累；损害海绵窦由于颈内动脉海绵窦瘘而发生搏动性眼球突出及眼外肌瘫痪；眼眶骨折及因此而引起的在此区内的动眼神经及交感神经纤维均严重受损时可因副交感及交感两种神经纤维的功能障碍掺杂作用而致瞳孔大小仍如常人但对光反射消失.眼内肌瘫痪有时可因眼球被撞伤及睫状神经节受伤引起.颅脑损伤：血肿脑挫裂伤等导致颞叶钩回疝直接压迫动眼神经可出现动眼神经麻痹；弥漫性轴索损伤等剪切力损伤使动眼神经从中脑处撕脱或与床突韧带挤压引起动眼神经损伤；中脑血肿直接压迫动眼神经核；外伤性蛛网膜下腔出血也可引起瞳孔改变等动眼神经麻痹症状.（二）脑肿瘤：海绵窦肿瘤包括原发或继发于海绵窦肿瘤都可损伤动眼神经及海绵窦内的其他颅神经而出现颅神经麻痹症状；岩骨尖肿瘤特别是此处的脑膜瘤及三叉神经鞘瘤等累及动眼神经；脑干肿瘤特别是中脑肿瘤直接累及动眼神经核；斜坡肿瘤如脊索瘤和粘液瘤大都位于颅底可侵及颅中窝鞍区鞍旁因此可累及动眼神经出现动眼神经损伤症状.（三）动脉瘤：最多见的是颈内一后交通动脉瘤的直接压迫动眼神经；基底动脉上段的动脉瘤也可引起多根颅神经损害和双侧动眼神经麻痹；其他部位动脉瘤也可引起动眼神经损伤但相对少见(1)眼眶损伤手术：爆裂性眶壁骨折发生部位常为眶内壁眶下壁或两者兼有.眶下壁骨折部位多在眶下沟附近眶下沟后部厚度仅有0.5mm其鼻侧稍向上翘在承受眼球传来冲击力时易发生骨折；眶内侧壁骨折的部位多在筛骨纸样板处该部位结构比较薄弱；眶上裂周围及蝶骨嵴骨质相对薄弱加之有视神经孔等裂隙结构存在当额颞部外伤暴力传到此处容易发生变形及骨折力量过大则可致粉碎性骨折.爆裂性眶壁骨折特别是眶上裂处粉碎性骨折可直接损伤裂隙内及神经管内神经和血管.对这类病例大多数学者主张早期手术这样可避免脱陷的脂肪等软组织由于淤血炎症坏死及纤维化导致眼球处于内陷的位置.另有人主张保守治疗观察2-3周若症状无改善CT扫描显示有眶组织脱陷牵拉试验阳性眼球内陷者可手术探查修复眶壁.其理由是他们认为这些患者并无真正肌肉嵌顿而是骨折部位出血水肿等因素所致经保守治疗后出血水肿吸收故症状改善.只有复视不是手术指征因为水肿出血损伤眼外肌眼运动神经损伤都可引起复视.手术采取翼点入路于硬膜外沿蝶骨嵴进入损伤部位.清除硬膜外血肿后去除压迫眶上裂内容物及视神经的碎骨片.修整骨窗缘骨窗范围应小于2.5cm×2.5cm开窗过大会损伤眶内眼外肌的附着点并且会导致眶内容物向后突以致出现眼球内陷和眼球搏动.局部严重挫裂伤的硬膜出血尽量用压迫或局部药物止血法以防过度电凝热传导伤及硬脑膜下的神经硬膜外放置引流管.眶内血肿导致眼球明显突出眶内压增加严重威胁视力时可急症在外上方及下方切开球结膜和眶隔吸出部分积血术后置引流条.脑脊液漏病人卧床休息一般3周内会自愈当然需给予抗生素治疗(2)颅神经减压及颅神经断裂后吻合术：当确诊动眼神经及滑车神经功能障碍或合并视神经损伤视力发生障碍时可行神经减压术清除积血和眶内碎骨片和异物等.手术的主要目的是神经减压.十二对颅神经中只有嗅神经与视神经是脑的直接延续损伤后不易或不能恢复.动眼神经损伤后及时减压可较好地恢复.曾有人治疗12例经CT证实的眶上裂骨折致动跟神经损伤保守治疗的9例中合并视神经损伤5例未恢复三叉神经损伤4例部分恢复外展神经2例略有好转.另有人报道因切除颅底肿瘤致动眼神经损伤1例将动眼神经直接吻合2个月后功能恢复5个月后完全正常.因此动眼神经损伤患者不应放弃手术时机旧能早期手术减压神经断裂则行吻合术.据报道动物实验发现CO2激光可做为修复颅神经的一种较好方式.方法：将10只家猫的两侧动眼神经在颅内段切断分别以CO2(120mW光斑长0.2cm宽0.3mm)激光原位吻合或常规纤维蛋白粘合剂修复术后进行瞳孔对光反射神经纤维直径通过率等指标的观察.结果发现14周后激光吻合组瞳孔对光反射功能优于纤维蛋白粘合剂组激光组瞳孔直径为2.3mm纤维蛋白粘合剂组为3.1mm.神经组织学观察激光组轴突再生情况好神经纤维通过率达82.0%明显好于纤维蛋白粘合剂吻合组的71.0%(3)药物及理疗针灸治疗：术后辅以营养神经药物如维生素B110mg每日3次；B12100μg肌注每日3次.术后炎症水肿可Tenon囊注射皮质类固醇激素.另可采用理疗针灸治疗(4)矫形手术：动眼神经麻痹经3-5个月的神经营养或理疗等康复治疗后仍未能恢复可考虑以下手术.但此类眼肌麻痹手术治疗效果多不理想非到实在不能恢复情况下才考虑手术.①上睑下垂手术：对上睑下垂但提上睑肌尚有一些功能者可考虑此手术按其机理主要分为3类：提上睑肌缩短术用以增强上睑肌的力量；借用额肌力量额肌瓣悬吊术；借用上直肌力量.但只能作不全矫正因上直肌麻痹完全矫正可能发生暴露性角膜炎及出现复视.②斜视手术：对麻痹不十分严重的病例适当减弱健眼配偶肌有时能起到一定平衡作用但只能希望扩大一些双眼注视野.全部动眼神经麻痹的手术更为困难.有人提倡做大量外直肌后退和上斜肌腱移位到内直肌止端外直肌后退量必须达到16mm从角膜缘起22mm上斜肌从滑车分离后切断部分肌腱缝于内直肌止端处使患者眼球位于向内过矫10度位置但其最好效果恐怕是眼在第1眼位前可内转10度～15度.也可不破坏滑车直接将上斜肌止端转位缝合于上直肌与内直肌止端之间的巩膜上也可有一定效果.但这些手术是建立在上斜肌有旋转作用的基础之上因此斜视手术术前应仔细检查上斜肌功能若肯定其有旋转作用方可手术.处理麻痹性和限制性斜视是根据力量不等的拮抗肌再平衡这一原则但完全的动眼神经麻痹正常的外直肌基本上没有一点有效的内转力量与之拮抗常规的斜视手术方法不起效果.即使采用过分的外直肌后徙术外斜视常会复发.在这种情况下可能需要在内侧建立一种有效的限制以获得原在位的正位并预防外斜视的复发通过建立一个拮抗的机械性限制来平衡能动的外直肌挛缩.硅胶绷带和阔筋膜永久性缝线都是可采用的材料将眼球固定在原位置上即第一眼位采用永久缝线和自体筋膜如颞筋膜缝于肌肉残断但易发生退行性变而使疗效减弱有人主张在重度或完全性麻痹性斜视中可采用以眶尖为基底的骨膜瓣作为眼球固定系带做眶骨膜瓣有以下优点：材料来自自体；眶骨膜瓣带有血管不易褪变；基底位于眶尖此处同样是眼外肌的起点；手术取骨膜瓣来源于眼眶上壁外侧壁内侧壁或下壁可采取眼睑皱折切口入路显露眼眶上壁结膜切口入路显露眼眶内外侧壁或下壁.分开眶脂肪达眶缘制作外侧壁骨膜瓣；制作下方骨膜瓣时沿下睑缩肌平面向下分离到眶底和眶缘；制作内侧骨膜瓣时切口位于泪阜的外缘.骨膜瓣设计为1cm宽单极电刀切开其边缘剥离骨膜瓣在眶尖基底部旧能宽.不需要一直向后分离到眶尖分离到眼眶中间足以使骨膜瓣有适度活动.将骨膜瓣用双臂缝线在其顶端固定牵拉双臂缝线使骨膜瓣穿过肌锥外间隙固定于眼外肌的止断处.在适当张力下使眼球位于过矫5～10三棱镜屈光度(PO.但缺点是手术所带来的眼眶及周围组织球结膜水肿比较明显.6.预后评价：经颅眶内手术的很多病人会有暂时性的上提肌和上斜肌麻痹多在3～6周内开始恢复3个月完全恢复.核下性动眼神经麻痹后的恢复有一定的顺序提上睑肌恢复最快以后依次为内直肌下直肌和瞳孔括约蓟瞳孔或仅大小恢复而对光反射不恢复或都不恢复.眼外肌与瞳孔恢复程度除与损害的轻重和病程的长短有关外主要撒于病因癌侵润或肿瘤压迫引起者不易恢复血管病糖尿病炎症等病例一般均在2～3个月内恢复.恢复不完全者可残存瞳孔麻痹糖尿病例外.囊性蹭可遗留眼外肌部分麻痹(二)颅脑损伤：1.概述：动眼滑车外展神经的原发性损伤占颅脑外伤中的1%-6%在颅底骨折时可达10%以上.颅内血肿脑挫裂伤及弥漫性轴索损伤等可合并动眼神经损伤.动眼神经损伤多位于眶内或颅内单或双侧可单独发生或合并其他颅神经损伤一并出现.动眼神经损伤的发生4.诊断与鉴别诊断：有动眼神经麻痹症状结合其他症状体征行CT检查基本可以确诊必要时需行MRI检查.5.治疗(1)颅内血肿及挫伤脑组织清除术若病人出现动眼神经麻痹等脑疝症状更应及时手术减压挽救病人生命.对于弥漫眭轴索损伤和脑干损伤在重症监护条件下采用降颅内压亚低温促醒等脑神经营养药物治疗但由于病情多严重预后多不良(2)动眼神经麻痹治疗可应用B族维生素营养神经药物等.若经过3-5个月治疗仍未能恢复可考虑上睑下垂或斜视矫形手术(3)外伤性动眼神经麻痹后反常运动治疗.目前尚无有效疗法.对于动眼神经麻痹后出现的显著的伴随眼球运动的眼睑上提现象可以考虑先切断提上睑肌再行额肌悬吊替代法等矫正完全麻痹的上睑下垂但效果多不理想.对于异常神经纤维再生可用一条相应肌肉的移位术治疗如患者试图向内注视时出现眼球向上偏斜可将其上直肌移位到内直肌的上方；如向下视时出现眼球向内转可将其内直肌向下移至下直肌近处。

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