速看 冠心病心绞痛发作时胸痛的部位
心绞痛（anginapectoris)是冠状动脉供血不足,心肌急剧的,暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症.其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,每次发作3～5min,可数日一次,也可一日数次,休息或用硝酸酯制剂后消失.本病多见于男性,多数病人在40岁以上,劳累,情绪激动,饱食,受寒,阴雨天气,急性循环衰竭等为常见的诱因.自发性心绞痛（anginapectorisatrest）心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系,与劳累性心绞痛相比,疼痛持续时间一般较长,程度较重,且不易为硝酸甘油所缓解.发作时的治疗1.休息发作时立刻休息,一般病人在停止活动后症状即可消除.2.药物治疗较重的发作,可使用作用快的硝酸酯制剂.这类药物除扩张冠状动脉,降低其阻力,增加其血流量外,还通过对周围血管的扩张作用,减少静脉回心血量,降低心室容量,心腔内压,心排血量和血压,减低心脏前后负荷和心肌的需氧,从而缓解心绞痛.⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg片剂,置于舌下含化,使迅速为唾液所溶解而吸收,1～2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失.对约92%的病人有效,其中76%在3分钟内见效.延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病,也可能所含的药物已失效或未溶解,如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化.长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低,停用10天以上,可恢复有效.近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用.不良作用有头昏,头胀痛,头部跳动感,面红,心悸等,偶有血压下降,因此第一次用药时,病人宜取平卧位,必要时吸氧.⑵二硝酸异山梨醇（isosorbidedinitrate,消心痛）：可用5～10mg,舌下含化,2～5分钟见效,作用维持2～3小时.或用喷雾剂喷入口腔,每次1.25mg,1分钟见效.⑶亚硝酸异戊酯（anylnitrite）：为极易气化的液体,盛于小安瓿内,每安瓿0.2ml,用时以手帕包裹敲碎,立即盖于鼻部吸入.作用快而短,约10～15秒内开始,几分钟即消失.本药作用与硝酸甘油相同,其降低血压的作用更明显,宜慎用.同类制剂还有亚硝酸辛酯（octylnitrite）.在应用上述药物的同时,可考虑用镇静药.缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素.调节饮食,特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒.调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动,但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息.在初次发作（初发型）或发作加多,加重（恶化型）,或卧位型,变异型,中间综合征,梗塞后心绞痛等,疑为心肌梗塞前奏的病人,应予休息一段时间.使用作用持久的抗心绞痛药物,以防心绞痛发作,可单独选用,交替应用或联合应用下列作用持久的药物.1.硝酸酯制剂⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d,每次5～10mg；服后半小时起作用,持续3～5小时.单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg,2次/d.⑵四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3～4次/d,每次10～30mg；服后1～1?小时起作用,持续4～5小时.⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放,口服后半小时起作用,持续可达8～12小时,可每8小时服1次,每次2.5mg.用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含5～10mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤,作用可能维持12～24h.2.β受体阻滞剂（β阻滞剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用,减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量,从而缓解心绞痛的发作.此外,还减低运动时血流动力的反应,使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小,从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区.用量要大.不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加,这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用.常用制剂有：①普萘洛尔（propranolol）3～4次/d,每次10mg,逐步增加剂量,用到100～200mg/d.②氧烯洛尔（oxprenolol）3次/d,每次20～40mg.③阿普洛尔（alprenolol）3次/d,每次25～50mg.④吲哚洛尔（pindolol）3次/d,每次5mg,逐步增至60mg/d.⑤索他洛尔（sotalol）3次/d,每次20mg,逐步增至每日240mg.⑥美托洛尔（metoprolol）50～100mg2次/d.⑦阿替洛尔（atenolol）,25～75mg2次/d.⑧醋丁洛尔（acebutolol）200～400mg/d.⑨纳多洛尔（nadolol）40～80mg1次/d等.β阻滞剂可与硝酸酯合用,但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用,因而剂量应偏小,开始剂量尤其要注意减小,以免引起体位性血压等不良反应；②停用β阻滞剂时应逐步减量,如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全,支气管哮喘以及心动过缓者不宜用.其减慢心律的副作用,限制了剂量的加大.3.钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋收缩耦联中钙离子的利用.因而抑制心肌收缩,减少心肌氧耗；扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷；还降低血液粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环.常用制剂有：①维拉帕米（verapamil）80～120mg3次/d,缓释剂240～480mg1次/d不良作用有头晕,恶心,呕吐,便秘,心动过缓,PR间期延长,血压下降等.②硝苯地平（nifedipine）10～20mg3次/d,亦可舌下含用；缓释剂30～80mg1次/d不良作用有头痛,头晕,乏力,血压下降,心率增快等.③地尔硫卓（diltiazem）30～90mg3次/d,缓释剂90～360mg1次/d.不良作用有头痛,头晕,失眠等.新的制剂有尼卡地平（nicardipine）10～20mg3次/d,尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d,氨氯地平（amlodipine）5～10mg1次/d,非洛地平（felodipine）5～20mg1次/d,苄普地尔（bepridil）200～400mg1次/d等.治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好.本类药可与硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服,但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险.停用本类药时也宜逐渐减量然后停服,以免发生冠状动脉痉挛。
