高血压引起脑出血出血量较大

无（一）劳累性心绞痛（anginapectorisofeffort）是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛.包括3种类型　1.稳定型劳累性心绞痛简称稳定型心绞痛（stableaninapectoris）亦称普通型心绞痛是最常见的心绞痛.指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作其性质在1～3个月内并无改变.即每日和每周疼痛发作次数大致相同诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变疼痛时限相仿（3～5分钟）无长达10～20分钟或以上者用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效　本型心绞痛发作时病人表情焦虑皮肤苍白冷或出汗.血压可略增高或降低心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致）.第二心音可有逆分裂还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征　病人休息时心电图50%以上属正常异常心电图包括ST段和T波改变房室传导阻滞束支传导阻滞左束支前分支或后分支阻滞左心室肥大或心律失常等偶有阵旧性心肌梗塞表现.疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变　2.初发型劳累性心绞痛　简称初发型心绞痛（initialonsetanginapectoris）.指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛时间尚在1～2个月内.有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时有人也归入本型　本型心绞痛的性质可能出现的体征心电图和X线发现等与稳定型心绞痛相同但心绞痛发作尚在1～2个月内.以后多数病人显示为稳定型心绞痛但也可能发展为恶化型心绞痛甚至心肌梗塞　3.恶化型劳累性心绞痛简称恶化型心绞痛亦称进行型心绞痛（progressiveanginapectoris）.指原有稳定型心绞痛的病人在3个月内疼痛的频率程度诱发因素经常变动进行性恶化病人的痛阈逐步下降于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作故发作次数增加疼痛程度较剧发作的时限延长可超过10分钟用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除.发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置但发作后又恢复且不出现心肌梗塞的变化　本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展预后较差.可发展为急性透壁性心肌梗塞部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心内膜下心肌梗塞灶只是在心电图中未能得到反映而已.也可发生猝死.但也有一部分患稳定型心绞痛多年的病人可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧然后又逐渐恢复稳定　〃二）自发性心绞痛（anginapectorisatrest）　心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系与劳累性心绞痛相比疼痛持续时间一般较长程度较重且不易为硝酸甘油所缓解.包括四种类型　1.卧位型心绞痛（anginadecubitus）　亦称休息时心绞痛.指在休息时或熟睡时发生的心绞痛其发作时间较长症状也较重发作与体力活动或情绪激动无明显关系常发生在半夜偶尔在午睡或休息时发作.疼痛常剧烈难忍病人烦躁不安起床走动.体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显硝酸甘油的疗效不明显或仅能暂时缓解　本型心绞痛可由稳定型心绞痛初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来病情加重预后甚差可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡.其发生机理尚有争论可能与夜梦夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加心脏工作量增加需氧增加等有关　2.变异型心绞痛（Prinzmetalsvariantanginapectoris）　本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似也常在夜间发作但发作时心电图表现不同显示有关导联的ST段抬高而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）.目前已有充分资料证明本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上该支血管发生痉挛引起一片心肌缺血所致.但冠状动脉造影正常的病人也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关病人迟早会发生心肌梗塞　3.中间综合征（intermediatesyndrome）亦称冠状动脉功能不全（coronaryinsufficiency）.指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长达30min到1小时以上发作常在休息时或睡眠中发生但心电图放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现.本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间常是心肌梗塞的前奏　4.梗塞后心绞痛（postinfartionangina）在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛.由于供血的冠状动脉阻塞发生心肌梗塞但心肌尚未完全坏死一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛随时有再发生梗塞的可能　〃三）混合性心绞痛（mixedtypeanginapectoris）劳累性和自发性心绞痛混合出现由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少同时又发生短暂的再减损所致兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现.有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见　近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）一词指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态包括了初发型恶化型劳累性心绞痛和各型自发性心绞痛在内.其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血粥样硬化斑块破裂血小板或纤维蛋白凝集冠状动脉痉挛等　按劳累时发生心绞痛的情况又可将心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状.较日常活动重的体力活动如平地小跑步快速或持重物上三楼上陡坡等时引起心绞痛.②Ⅱ级：日常活动稍受限制.一般体力活动如常速步行1.5～2公里上三楼上坡等即引起心绞痛.③Ⅲ级：日常活动明显受损.较日常活动轻的体力活动如常速步行0.5～1公里上二楼上小坡等即引起心绞痛.④Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛严重者休息时亦发生心绞痛.（一）发作时的治疗　1.休息发作时立刻休息一般病人在停止活动后症状即可消除　2.药物治疗较重的发作可使用作用快的硝酸酯制剂.这类药物除扩张冠状动脉降低其阻力增加其血流量外还通过对周围血管的扩张作用减少静脉回心血量降低心室容量心腔内压心排血量和血压减低心脏前后负荷和心肌的需氧从而缓解心绞痛　⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg片剂置于舌下含化使迅速为唾液所溶解而吸收1～2分钟即开始起作用约半小时后作用消失.对约92%的病人有效其中76%在3分钟内见效.延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病也可能所含的药物已失效或未溶解如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化.长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低停用10天以上可恢复有效.近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用.不良作用有头昏头胀痛头部跳动感面红心悸等偶有血压下降因此第一次用药时病人宜取平卧位必要时吸氧　⑵二硝酸异山梨醇（isosorbidedinitrate消心痛）：可用5～10mg舌下含化2～5分钟见效作用维持2～3小时.或用喷雾剂喷入口腔每次1.25mg1分钟见效　⑶亚硝酸异戊酯（anylnitrite）：为极易气化的液体盛于小安瓿内每安瓿0.2ml用时以手帕包裹敲碎立即盖于鼻部吸入.作用快而短约10～15秒内开始几分钟即消失.本药作用与硝酸甘油相同其降低血压的作用更明显宜慎用.同类制剂还有亚硝酸辛酯（octylnitrite）　在应用上述药物的同时可考虑用镇静药　（二）缓解期的治疗　宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素.调节饮食特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒.调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息.在初次发作（初发型）或发作加多加重（恶化型）或卧位型变异型中间综合征梗塞后心绞痛等疑为心肌梗塞前奏的病人应予休息一段时间　使用作用持久的抗心绞痛药物以防心绞痛发作可单独选用交替应用或联合应用下列作用持久的药物.1.硝酸酯制剂　⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d每次5～10mg；服后半小时起作用持续3～5小时.单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg2次/d　⑵四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3～4次/d每次10～30mg；服后1～1小时起作用持续4～5小时　⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放口服后半小时起作用持续可达8～12小时可每8小时服1次每次2.5mg.用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含5～10mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤作用可能维持12～24h　2.β受体阻滞剂（β阻滞剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用减慢心率降低血压减低心肌收缩力和氧耗量从而缓解心绞痛的发作.此外还减低运动时血流动力的反应使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区.用量要大.不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用.常用制剂有：①普萘洛尔（propranolol）3～4次/d每次10mg逐步增加剂量用到100～200mg/d.②氧烯洛尔（oxprenolol）3次/d每次20～40mg.③阿普洛尔（alprenolol）3次/d每次25～50mg.④吲哚洛尔（pindolol）3次/d每次5mg逐步增至60mg/d.⑤索他洛尔（sotalol）3次/d每次20mg逐步增至每日240mg.⑥美托洛尔（metoprolol）50～100mg2次/d.⑦阿替洛尔（atenolol）25～75mg2次/d.⑧醋丁洛尔（acebutolol）200～400mg/d.⑨纳多洛尔（nadolol）40～80mg1次/d等　β阻滞剂可与硝酸酯合用但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用因而剂量应偏歇始剂量尤其要注意减小以免引起体位性血压等不良反应；②停用β阻滞剂时应逐步减量如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全支气管哮喘以及心动过缓者不宜用.其减慢心律的副作用限制了剂量的加大　3.钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用.因而抑制心肌收缩减少心肌氧耗；扩张冠状动脉解除冠状动脉痉挛改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管降低动脉压减轻心脏负荷；还降低血液粘度抗血小板聚集改善心肌的微循环.常用制剂有：①维拉帕米（verapamil）80～120mg3次/d缓释剂240～480mg1次/d不良作用有头晕恶心呕吐便秘心动过缓PR间期延长血压下降等.②硝苯地平（nifedipine）10～20mg3次/d亦可舌下含用；缓释剂30～80mg1次/d不良作用有头痛头晕乏力血压下降心率增快等.③地尔硫卓（diltiazem）30～90mg3次/d缓释剂90～360mg1次/d.不良作用有头痛头晕失眠等.新的制剂有尼卡地平（nicardipine）10～20mg3次/d尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d氨氯地平（amlodipine）5～10mg1次/d非洛地平（felodipine）5～20mg1次/d苄普地尔（bepridil）200～400mg1次/d等　治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好.本类药可与硝酸酯同服其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险.停用本类药时也宜逐渐减量然后停服以免发生冠状动脉痉挛　4.冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉的血管扩张剂从理论上说将能增加冠状动脉的血流改善心肌的血供缓解心绞痛.但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂有些血管扩张剂如双嘧达莫可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著减少侧支循环的血流量引起所谓“冠状动脉窃血”增加了正常心肌的供血量使缺血心肌的供血量反而更减少因而不再用于治疗心绞痛.目前仍用的有：①吗多明（molsidomine）1～2mg2～3次/d不良反应有头痛面红胃肠道不适等.②胺碘酮（amiodarone）100～200mg3次/d也用于治疗快速心律失常不良反应有胃肠道反应药疹角膜色素沉着心动过缓甲状腺功能障碍等.③乙氧黄酮（efloxate）30～60mg2～3次/d.④卡波罗孟（carbocromen）75～150mg3次/d.⑤奥昔非君（oxyfedrine）8～16mg3～4次/d.⑥氨茶碱100～200mg3～4次/d.⑦罂粟碱30～60mg3次/d等。

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