医生回答
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(一)治疗 强直性脊柱炎虽无特效治疗方法但早期治疗可缓解疼痛和减轻脊柱强直抑制症状发展预防畸形后期治疗在于矫正畸形和治疗并发症若为早期病人应嘱其不要总是卧床休息而要旧能背靠椅子挺直背坐着必要时可根据情况挺直腰站立要睡硬板床不垫枕头以免脊柱和颈椎变形本病同其他炎症性疾病一样应适当休息休息期间要进行适当活动散步绝不要整天卧床夜间睡觉时可用镇静剂以促使睡眠 1.治疗原则强直性脊柱炎的治疗目的是减缓疼痛和僵硬感有研究表明强直性脊柱炎患者患病20年后85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感超过60%患者需服用药物治疗病人的教育对成功的治疗至关重要病人必须了解尽管疼痛和僵硬感通过适当的非类固醇类抗炎药治疗会得到很好控制但定期做治疗性体育锻炼对减少或防止畸形和残废是最重要的治疗方法病人必须直立行走定期做背部的伸展运动睡硬板床并去枕平卧最好是仰卧或伸背俯卧避免卷曲侧卧劝告病人戒烟定期做深呼吸运动以维持正常的胸扩展度游泳是强直性脊柱炎病人最好的运动方式戴上潜水镜和通气管能使颈部明显屈曲畸形的患者做自由泳运动虽然经常性的身体锻炼和NSAID药物方案成功地治疗了大多数强直性脊柱炎患者仍有部分患者需要服用缓解病情的抗风湿药物 心脏并发症可能需行动脉瓣置换或植入起搏器肺尖纤维化虽不容易处理但很少需要手术切除颈椎受累可导致颈部各种运动明显受限但寰枕和寰枢关节不会完全强直还可允许一定程度的头部旋转和点头动作特殊的宽视野镜对这样的患者很有用同样特殊的多棱镜可增加由于严重驼背行走时不能向前看的患者的视野在极个别病情发展至晚期的患者手术治疗很有帮助全髋置换术可产生良好的效果能部分或完全纠正病人因严重髋关节蹭引起的残废椎体楔形骨切除可用于有严重驼背患者但要承担相对较高的偏瘫的风险强直性脊柱炎的强直性骨质疏松非常容易引起骨折即使是相对轻的外伤包括患者回忆不起来的外伤也是如此骨折线常是横贯性的颈椎是最容易发生骨折的部位常在颈5～颈6或颈6～颈7水平且不容易被X线检查发现磁共振成像对发现骨折有帮助在任何晚期的强直性脊柱炎患者一旦其主诉轻伤后有颈痛或胸痛就要注意排除骨折骨折可能引起脊柱椎间盘炎(椎间盘椎体破坏)和假关节形成据报道强直性脊柱炎患者脊柱椎间盘炎的发生率是5%～6%最常见的部位是胸1～腰1但脊柱椎间盘炎可在没有外伤的情况下自发形成有一半的患者无症状一些患者需要卧床休息局部制动而不是锻炼以助于形成纤维化和融合这可能是少数需用支架固定的例子之一 2.药物治疗(1)非类固醇抗炎药物(NSAID：目前治疗强直性脊柱炎的主要药物仍是NSAID无论是急性发病还是在慢性病程中都可用NSAID来改善脊柱或是外周关节疾病的症状所有NSAID均可减缓疼痛(后背痛骶髂关节痛外周关节炎引发的疼痛和间或出现的足跟痛)和僵硬感尚未证实NSAID对骨性强直的进展过程有何种影响NSAID的主要问题仍是胃肠道副作用和肾脏损伤需要研制副作用更小的新药有一项研究评估了塞来昔布对强直性脊柱炎的短期疗效在这项随机的安慰剂对照研究中246个活动期的强直性脊柱炎患者分别服用了安慰剂(n76)塞来昔布(n80)100mg2次/d或酮洛芬(酮基布洛芬(n90)100mg2次/d6周后塞来昔布和酮洛芬组的疼痛和功能状态改善均明显优于安慰剂组塞来昔布组略优于酮洛芬组(2)糖皮质激素：口服皮质激素在强直性脊柱炎的长期治疗中毫无价值因其副作用大且不能阻止强直性脊柱炎的病程顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗同样对那些顽固性的骶髂关节痛患者CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素技术上可行在一项历时6个月的开放性双盲-安慰剂对照的研究中10例有明确骶髂关节炎症(其中有3例是双侧疼痛)参与了研究强直性脊柱炎患者分为两组其中一组骶髂关节内注射1.5ml长效激素(相当于62.5mg泼尼松)对照组注射同体积生理盐水作为对照分别由医生和病人进行双盲评价(采用V强直性脊柱炎10cm记分法)结果表明药物起效时间是1～15天其中8/13个患者在前3天内起效注射第一月后85%的药物组患者取得了良好的疗效第六个月58%的患者骶髂关节症状仍保持缓解疼痛指数下降了33%(P(3)缓解病情药物：通常情况下很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎当NSAID治疗不能满意地控制病情患者对NSAID耐受性较差或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时才考虑应用缓解病情药 ①柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶(SSZ或SASP：自1984年以来SSZ在全世界广泛用于治疗强直性脊柱炎其基本原理在于强直性脊柱炎患者有回肠炎症以及强直性脊柱炎和炎性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)有相关性对应用SSZ治疗强直性脊柱炎的疗效的荟萃分析结果显示SSZ(1.0g2次/d)对强直性脊柱炎患者的晨僵时间程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善优于安慰剂对磺胺类过敏者不一定不能服用本药到目前为止只有SSZ被证实治疗强直性脊柱炎有效且该药主要对患者的外周关节有效但对脊柱和肌腱端病无效或效果不佳而其他治疗药物(青霉胺抗疟药以及金制剂)都没能证实可使强直性脊柱炎患者受益 ②甲氨蝶呤：一种叶酸拮抗剂广泛用于治疗RA最近的两项开放性研究评估了甲氨蝶呤对顽固性强直性脊柱炎患者的疗效一项历时3年的研究发现17例强直性脊柱炎患者对甲氨蝶呤治疗反应良好仅外周关节炎和虹膜睫状体炎无变化重要的是影像学检查未发现强直性脊柱炎患者脊柱和骶髂关节有加重趋势;另一项研究历时1年观察了甲氨蝶呤对34例有脊柱蹭强直性脊柱炎患者的疗效其中53%的患者临床症状有改善并减少了NSAID剂量ESR降低特别是外周关节炎症状明显改善但脊柱症状没有变化需进行安慰剂一对照试验来确定甲氨蝶呤对强直性脊柱炎的疗效 ③帕米膦酸盐(Pamidronate：帕米膦酸盐是一种二膦酸盐类药物有抑制骨再吸收作用常用来治疗代谢性骨病(如Pagets病转移性的骨病和高钙血症)及多发性骨髓瘤最近的研究发现它还可抑制IL-1肿瘤坏死因子-α和IL-6等细胞因子产生并且可以抑制关节炎动物模型的炎症反应最近的一项开放性研究评估了该药对顽固性强直性脊柱炎的疗效16例患者分成两个剂量组第一组有8例患者每月静脉注射1次30mg帕米膦酸盐持续3个月随后3个月内每月再静脉注射1次60mg;第2组8例患者则只给予每月1次60mg静脉注射治疗连续3个月最后评估该药物对疾病活动性及患者功能等临床指标BASDAIBASFI和实验室炎症指标(ESR)第1组中上述指标均有显著改善第2组中只有对髋关节和脊柱活动度的量化评估的BASMI有一定改善第1组血沉进行性下降到第6月评估点止下降最显著因此该研究表明帕米膦酸盐有抗炎作用可改善活动性强直性脊柱炎的脊柱症状但这是一项无对照研究上述研究者接着又采用双盲对照试验比较了另外38例强直性脊柱炎患者每月给予60mg帕米膦酸盐和10mg(其作用等同于安慰剂)的差异研究进行了6个月结果显示60mg剂量组临床和功能指数均大大改善而其炎症指标(ESRCRP)却无显著变化该研究结果肯定了先前的研究结果帕米膦酸盐能使活动性强直性脊柱炎患者受益 ④抗肿瘤坏死因子-α单克鹿体：肿瘤坏死因子-α在免疫反应中具有介导炎症和免疫调节作用其效应包括激活淋巴细胞释放其他细胞因子(如IL-1IL-6)前列腺素和金属蛋白酶;也可以促进血管形成和调节黏附分子作用在强直性脊柱炎患者骶髂关节活检组织中发现大量肿瘤坏死因子-αmRNA表达说明肿瘤坏死因子-α参与了强直性脊柱炎的发病机制强直性脊柱炎患者血清中肿瘤坏死因子-α水平高于非炎性下腰痛患者此外强直性脊柱炎和脊柱关节病患者具有的亚临床肠道炎性蹭和克罗恩病相似而抗肿瘤坏死因子-α治疗对克罗恩病有效因此抗肿瘤坏死因子-α治疗对强直性脊柱炎同样奏效 已用于治疗强直性脊柱炎的抗肿瘤坏死因子-α药物有单克鹿体(infliximab)它是一种人/鼠IgG1κ同型链上的嵌合性中和单克鹿体有两项开放性试验试验研究评价了该药对强直性脊柱炎的疗效第一个试验验证了该药对11例有严重疾病活动性的难治性强直性脊柱炎患者的疗效患者分别在第02和6周静脉输注Infliximab剂量为4mg/kg结果表明参试患者在疾病活动性功能和疼痛记分(BASDAIBASFIBASMI)和生活质量方面均有显著改善血清炎症标记物(ESRCRP和IL-6水平)显著降低该研究还采用磁共振(MRl)来了解脊柱炎症情况患者入选时5例患者中的3例有脊柱炎性活动经3次注射后的6周内脊柱的动态MRI检查发现炎症有所减轻或无变化21例脊柱关节病患者参与了另一项试验其中包括10例强直性脊柱炎9例银屑病关节炎和2例分类未定的脊柱关节病分别采用与第一个试验同样的治疗观察方案最后所有患者的脊柱外周关节症状均得以改善血清中炎症标记物也显著下降第一次注射3天后就可观察到症状的改善并且一直持续3个月本治疗耐受性好无严重副作用(仅在个别病例观察到了诸如头晕头痛疲劳腹泻和心悸)两项试验均明确支持抗肿瘤坏死因子-α治疗强直性脊柱炎非常有效但这两项试验只是对抗肿瘤坏死因子-α治疗短期疗效(3月时间)进行评价没有设对照组也未作随机化处理仍需进行长期随访的大规模双盲对照试验 ⑤沙利度胺(thalidomide：沙利度胺有特异性免疫调节作用它能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子-α也能协同刺激人T淋巴细胞辅助T细胞应答还可抑制血管形成和黏附分子活性体外试验可抑制由脂多糖刺激的单核细胞产生IL-12因此其免疫调节作用能够使其不仅有助于治疗多种疾病如感染性疾病(麻风和HIV疾病)恶性疾病(多发性骨髓瘤)而且也可以治疗炎性和自身免疫病(炎性肠病和RA)肿瘤坏死因子-α在感染性和自身免疫病的发病机制中起重要作用因此治疗这些疾病的机制主要与其抑制肿瘤坏死因子-α产生有关 沙利度胺(反应停)对强直性脊柱炎的疗效在同时具有脊柱和外周关节疾病的2例严重的顽固性强直性脊柱炎患者身上得到了验证患者的临床症状显著改善与症状相平行的炎症参数(ESR和CRP水平)下降由于出现了白细胞减少症沙利度胺剂量由300mg/d减至200mg/d国内观察表明200mg/d沙利度胺对19/24例难治性强直性脊柱炎患者有效主要通过调节致炎因子基因如肿瘤坏死因子-αIL-1βIL-6MIP等的表达而发挥作用主要副作用包括困倦口苦头皮屑增多和口干未发现外周神经疾病和白细胞减少症沙利度胺因其致畸性而受到关注有生育能力的女性需采取严格的避孕措施
