脚根直骨粉碎性骨折2年现疼痛不断

1.单纯性双侧脱位者损伤早期可在急诊室内进行复位，尤其是在5h以内来诊者。伤后超过8h，因局部肿胀、肌肉痉挛及关节囊水肿等使脱位小关节难以复位，因此治疗需在病房或ICU病房进行。伤后6～8h之间来诊者，可酌情决定在何处复位　为及早获得满意复位，应尽可能利用颅骨牵引。按脱位机制，先在略微前屈状态下持续牵引，并通过床边透视或摄片确定小关节的交锁是否已解除。当发现　已经还纳时，则应将牵引改为仰伸位，以维持重量(1.5～2.0kg)持续牵引3～4周;而后更换头-颈-胸石膏再固定3～4周(或采取手术内固定方式。在复位过程中应按程序进行，并应注意以下几点(1)镇静、解痉、止痛：在操作前先给予止痛剂及肌肉松弛剂，以求消除反射性肌肉痉挛与疼痛(2)牵引方向：一开始切忌仰伸，应从略向前屈或中立位开始;否则易引起或加剧脊髓损伤(3)牵引方式：除儿童外，成人不宜选用Glisson带或徒手牵引，以颅骨牵引最为安全有效(4)牵引重量：一般从1.5kg开始逐渐增加，原则上每30min增加0.5kg，最多不宜超过10kg。每次增加重量均应摄片或透视验证，以防意外(5)牵引时间：作为小关节复位，一般牵引5～8h，不要因操之过急而引起损伤(6)自行还纳：经上述处理后，多数病例可逐渐自行还纳复位，此时应行C臂X线机透视检查，如可证实，将牵引重量减至1.0～1.5kg维持即可(7)手法操作：在持续牵引过程中原则上勿需另行手法操作，尤其是缺乏临床经验者。但在透视下或X线平片上显示上、下关节突尖部处于完全对顶位，或是接近此位时，不妨试以手法，其操作技术与单侧脱位相似，详如下述(8)手术疗法：大多数病例经上述正规牵引后可获得解剖复位;少数未能复位者(约半数是伤后1周以上者)应行开放复位。术中复位仍困难时，可将上关节突切除，而后行植骨融合术或内固定术　2.单侧脱位一般采用牵引复位，当脱位对牵引无反应时，亦可辅以手法复位，但仅作为一种辅助技术;只有当脱位的上、下关节突尖部处于接近或完全对顶位时，才可以施加手法复位　有经验者可在全身麻醉下行手法复位，复位后以石膏固定。但此种操作甚易发生意外，不如在局部麻醉+肌肉松弛剂作用下操作，或是在直视下行开放复位加内固定为妥。开放复位时无法使关节突还纳者，可将上关节突切除，待脱位还纳后再行内固定术　每位外科医师在开始进行单侧关节突复位时必须清醒地认识到：脱位的可能是一个完整的关节突，也可能是伴有骨折的脱位。伴有骨折的脱位，复位失败率　更高。因在骨折的情况下，复位需经过骨折，以致使脱位难以还纳。这种情况应视为手术复位的指征　手法复位的操作步骤：在麻醉生效后，术者双手持住牵引弓，先使患者面部朝上，确定脱位的侧别(颏部总是朝向脱位的对侧。提醒患者并使之放松，在复位方向上边牵引边轻轻旋动头部，并使头颈旋向健侧。其转动范围从小开始，逐渐加大，最后达最大角度(60°～80°。当闻及“砰”的一声时即达复位，此时患者突感疼痛消失，颈部活动自如。在此中间应不断询问患者有无神经症状，如有则应停止。复位后牵引重量为1.0～1.5kg即可　3.伴随脊髓损伤原则上行后路切开复位、减压、椎管探查及内固定术。内固定以椎板夹疗效为佳。无论是单侧关节或双侧关节脱位，复位后均可用其固定，疗效满意。作者发现自颈1至上胸段均可选用，且固定效果确实。其新型设计已将制动的螺钉改为钛金属钢丝索或是双向加压式，在操作上更易掌握　4.伴有小关节明显骨折者手法复位较为困难，主要是牵引力大部分停留在骨折线处，难以超越骨折线抵达关节突。对此组病例原则上以手术疗法为首选　5.晚期病例伤后3周以上者，基本上以开放复位为主;勉强行牵引复位有加重损伤之虑;徒手复位更易发生意外。术式选择视病情而定，可经后路，亦可经前路。前者用于伤后时间不超过8周者。对伤后2个月以上、复位十分困难的病例，应以减压及椎节融合固定为主　6.注意要点(1)安全第一：无论是手法或手术复位，均不可加重损伤，以防意外(2)手法轻柔：在手法复位全过程中各种动作一定要轻柔，切忌暴力(3)伴有呼吸功能不全者：应密切观察，并忌用具有呼吸抑制作用的药物作为肌肉松弛剂。

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