1一侧下面部疼痛位于鼻部眼及上颌部可扩散至同侧眼眶耳及乳突 2发作前无诱因突然发作持续时间长 3发作期间常伴鼻塞流涕流泪等副交感症状 4诊断性治疗:以1%可卡因涂布患侧中鼻甲后部粘膜疼痛减轻是诊断的重要依据 因蝶腭神经痛临床表现不典型临床上曾有长期误诊的病例.须注意和以下几种疼痛相鉴别 1.三叉神经痛:主要鉴别点在于三叉神经痛持续时间短不超过1-2分钟有扳机点常位于上唇牙龈颏孔等处面部机械刺激如洗脸风吹刷牙可诱发发作时常伴行为反应如双手捂面紧咬牙关等 2.鼻睫神经痛:时常合并有角膜炎或虹膜炎眼内角或鼻部压痛明显.以1%可卡因涂布患侧上鼻甲前部粘膜对鉴别有决定作用 3.舌咽神经痛:疼痛亦为阵发性.吞咽说话大笑可诱发疼痛位于在舌根背外侧面及扁桃体处.有时伴有心动过缓及眩晕 4.丛集性头痛:鉴别点在于后者疼痛为一连串频繁发作后有数月至数年的缓解期 5.偏头痛:鉴别点在于后者发作前有视觉先兆;
如闪光偏盲发作时常伴恶心呕吐症状 6.膝状神经节痛:发病前10天常有轻度感冒症状部分病例可出现带状疱疹周围性面瘫以及味觉听力改变 蝶腭神经痛的治疗首先应解除所有可能导致蝶腭神经节激惹的病因如药物控制蝶窦或后组筛窦的感染必要时予清创和引流.Eagle发现80%(127/159)的患者存在可矫正的鼻内畸形.因此治疗前有必要行鼻旁窦的CT或MRI扫描.对于无明确病因的患者有多种方法可供选择(一)蝶腭神经节阻滞可作为诊断性治疗有侧入经鼻和经腭大孔三种入路 1.侧入路:因外伤或恶性肿瘤而继发鼻腔改变者 定位:为了准确定位针刺蝶腭神经节的角度深度吴玉林等曾对33个成人头面侧部相关结构间的距离进行调查认为选外眦至下颌角连线与颧弓外下缘交点作为进针点取外眦至下颌角之间距离的一半减去2mm作为进针深度针体与自身冠状矢状水平面分别保持13°85°15°角 方法:患者仰卧颈椎正中位以22G8cm长针头上述进针点及角度进针大部分可出现上颌放射痛若在影像监视器引导下可注入0.5ml造影剂确认针尖位置或给予50Hz的刺激患者出现鼻后的嗡嗡感说明位置正确固定针头注入1%的利多卡因或克泽普5.0ml.对于部分伴眶胀感的患者可同时行眶下神经阻滞注入1%利多卡因2.5ml.此法缺点为:可能发生面部血肿或局麻药中毒 2.经鼻入路:病人仰卧检查鼻孔确认无息肉肿瘤及异物将鼻尖向上拉向每个鼻孔内注入2%l利多卡因0.5ml要求病人用力将局麻药吸向后庭以湿润鼻粘膜及产生局部麻醉作用.将带有局麻药的棉头涂药器沿中鼻甲上壁前行直至触及覆盖在碟腭神经节上的粘膜20分钟后移去.此法缺点为:经鼻入路易发生鼻衄及局麻药中毒[18] 3.经腭大孔入路:坐位头后仰张大口自最后一个臼齿后面向腭正中缝虚拟一垂线其中外1/3交界处即腭大孔口腔粘膜消毒及局部麻醉后用长细针头(距针尖4cm处弯成约135o的钝角)自腭大孔稍前方由前下向后上方刺入受阻则略改变方向直至滑入翼腭管继续进针2.5~3cm有触电感出现即表明已达翼腭窝注药步骤及剂量同侧入路.此法缺点为可因为局部感染致硬腭粘膜溃疡应注意无菌操作治疗后3天内口服抗生素预防感染[19] 蝶腭神经节阻滞若定位准确连续进行2-3次阻滞可有明显效果或打破疼痛规律但复发率尚待观察适用于对神经毁损及手术切除心存疑虑的患者(二)蝶腭神经节毁损 1.药物毁损:碟腭神经节到位后先以1%lidocayin2ml行实验性阻滞出现上颌神经分布区的麻木再注入毁损剂如95%乙醇无水乙醇或石炭酸等0.5~1.0ml.Puig[21报告用88%石炭酸棉片贴于蝶腭神经节区域的鼻粘膜15-30秒烧灼治疗8例患者平均治疗13次结果90%患者疼痛减轻疗效平均维持时间9.5个月 2.射频毁损(三)其他治疗方法 离子电渗疗法.将电耦合物质注入蝶腭神经节利用其可在组织内产生电流致疼痛解除.Babe用该法治疗160例136例(85%)症状解除.治疗可门诊操作通常需治疗3次每次间隔数天 激光照射疗法.Shuster用氦氖激光通过鼻腔外侧壁照射蝶腭神经节1-2年的随访显示10例患者中有6例疼痛减轻 立体定向放射治疗.Pollock等用MRI定位翼腭窝(卵圆孔前下方的脂肪组织)予单中心45Gy照射治疗1例8个月后疼痛完全解除17个月后复发疼痛强度为术前的50%再次治疗后随访1年无复发 蝶腭神经节切断术.Cepero报告12例随访显示有较高的复发率.Sewall报告1例分期切除双侧蝶腭神经节术后6年疼痛未再发作.疗效不一可能与外科操作有关。